(二)事故調查報告的內容
事故調查組在最終完成事故調查時,應當形成一份完整的事故調查報告,事故調查報告的編制應當是嚴謹科學的。主要包括封面、標題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能事故原因的討論,以及結論和建議部分。通常事故調查報告中應當包括主要的信息有:
1.背景信息。
(1)事故單位的基本情況;
(2)事故發生的時間和地點;
(3)事故涉及到的人員及其他情況;
(4)職工傷亡事故登記表;
(5)操作人員及證人。
(6)事故應急救援情況。
2.事故描述。
(1)事故發生的順序;
(2)破壞的程度;
(3)人員傷亡及經濟損失情況;
(4)事故的類型;
(5)事故的性質;
(6)承載物或能量(能量或有害物質)。
3.事故原因。
(1)直接原因。
(2)間接原因。
4.事故教訓及預防事故發生的建議。預防事故再發生的建議,包括立即采取的措施以及長期的行動規劃。
5.對事故責任人的處理建議。
6.事故調查組的成員名單。
7.其他需要說明的事項。
二、事故調查常用的技術方法
(一)故障樹分析方法
故障樹分析方法(Fault Tree Analysis,FTA),是對既定的生產系統或作業活動中可能出現的事故條件及可能導致的災害后果,按工藝流程、先后次序和因果關系繪制程序方框圖,表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關系。它由輸入符號或關系符號組成,用以分析系統的安全問題或系統的運行功能問題,為判明災害、傷害的途徑及事故因素之間的關系,以及為事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式。