第五章　典型事故案例分析

A.考試內容、在書中位置和重要性要求

C．模擬試題

針對下述事故案例，分析直接原因、間接原因、責任者、整改措施。

案例1

8月10日上午，202#廠房32車間沖壓工段3級沖工于樂慶同志與其學員陳連中在100噸偏心沖床（編號4101042）進行茶船（民品）第一道拉伸工序。由于只圖工作效率，在知道沖床安全裝置失靈的情況下，未向有關部門報告，仍進行作業。10時15分，生產副主任劉陽熙同志檢查發現陳連中操作時未使用安全裝置，當即進行了批評，但此時陳仍未報告安全裝置失靈的情況。11時，于樂慶上沖床操作，未使用安全裝置及安全工具，將右手伸入危險區（上、下模）取放零件。11時15分，發生右手食指2節、中指三節、無名指二節沖傷被截的重傷事故。

成勞發（19XX）23號文和廠技（19XX）504號文明確規定: 1）安全裝置有故障應停止使用；2）工作中不準將手伸入上、下模之間。廠里舉辦過沖剪床安全技術培訓班。

案例2

XX年X月X日，清渣班副班長李義在班前會上講完安全注意事項后做了當天的工作安排：由王文、李輝負責吊、翻渣盆，其他人員到氧頂爐爐坑下打掃衛生和開氧頂渣車。１０時３０分左右，清渣工林中明、劉大其將渣車從氧頂爐爐坑開出，行車工張紅將渣車上的渣盆吊起，由王文指揮將渣盆渣盆放在渣場回水池方向第三根柱頭旁打水冷卻，后回家吃中飯。

下午13時，王與其他人繼續清渣工作。約14時30分左右，王文為了擴大工作場地面積，以便于二班操作方便，違反車間“不準重迭渣盆”的規定，指揮行車工將渣場中央擋道的一個渣盆放在另一個渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊鉤；正要離開時，下方渣盆發生爆炸，將王文打倒在地，周身著火，燒傷Ⅲ度，面積99．9％，搶救無效于當日18時死亡。

調查組認為：渣盆重迭，將下面未冷卻的熔渣殼震破，冷水滲透到下面未冷卻熔渣上，引起水蒸汽爆炸。

對熾熱的金屬渣盆打水強迫快速冷卻這種作業程序已有時日，以前發生過數次類似的未遂事故。

背景情況：生產任務由去年產鋼5萬噸增加到該年10萬噸,就是有資金也無法停產改造，何況條件還有限。10萬噸鋼的任務要求提前14天完成。對“打水強迫快速冷卻”的作業程序，車間多次向廠領導反映過。

案例3

金工一車間三組車工安敏承擔150S50泵軸的加工任務，具體是車絲工序，在C620車床上操作。XX年X月X日上午下班前完成3．25小時（應完成工時定額3．12小時）。上午未穿工作服。

下午安繼續加工任務，仍未穿工作服。約12時45分左右，在其前后工作的丁蘭惠和趙紅忽然聽到安的一聲慘叫，看到安的上衣已被加工旋轉泵軸全部卷上，馬上喊拉電閘，距安20米遠的劉石玉迅即切斷離自己較近的車間電閘。

從事故現場清楚可見，安全部上衣（包括內衣）都纏卷在加工的682毫米長的泵軸上，復蓋了從三角夾頭起一大部分泵軸。胳臂位置在泵軸的下方，緊靠三角夾頭處的泵軸部分，并伸向斜上方。頭右部緊靠三角夾頭，而與夾頭接觸部位是裂開的腦漿。身體直掛在車床上，只下裝完好無損。

當把纏卷的上衣從泵軸解下時，發現睛綸袖邊一部分已緊粘在泵軸的“消氣”部位表面。從車床轉述表上可見，事故發生時車床轉速為 480轉／分。

雖有《機械系統安全生產操作規程》并多次要求和宣傳上班要穿工作服，但這次事故發生前仍有20％一25％左右的人不按規定穿戴個人防護用品。此外，車間地面條件很差，工件堆放雜亂。