案例分析題6
   背景材料
   【事故經過】
    2005年1月18日零時15分，由于外線電路進線發生電壓波動，導致北京某化工廠聚氯乙烯分廠8×104噸／年聚合裝置B聚合釜攪拌停止、冷卻水停供。8×104噸／年聚合裝置當班班長聶某、主操作工龔某、副操作工詹某、巡視工徐某4人在控制室，另1人巡視工康某升溫；B釜已反應2小時16分；C釜反應結束等待出料。
    龔某首先從集散控制系統(DCS)顯示器上發現動力設備停電，報告聶某，并讓徐某到47號變配電室值班室找人。聶某打電話通知聚氯乙烯分廠調度王某，匯報停電及裝置情況。徐某到變配電室，向電修當班班長趙某申請給聚合釜攪拌及循環水泵送電，然后跑到現場B釜處等待攪拌的啟動。
    聶某見電仍然沒有送上，再次跑到變配電室申請送電，然后和康某一起到現場，將B釜的循環水調節閥手動全開，回到控制室，聶某發現B釜壓力仍在迅速上升，通知操作工往B釜加穩抗劑，因斷電，穩抗系統未能啟動，隨后又再次去變配電室要求送電，此時王某正在要求趙某與另一名值班電工許某一起送電。由于操作不當，送電未能成功。
    聶某見狀隨即跑回主控室，此時B釜壓力已達1．3兆帕(正常反應壓力1．1兆帕)，決定將B釜排氣管線閥門打開，向出料槽排氣泄壓。此時聚氯乙烯分廠值班人員(8×104噸／年聚合車間副主任)黃某也趕到操作室，見正在排氣，便到現場確認，并將步話機交與徐某，讓其與控制室保持聯系。
    當B釜釜壓達到1．4兆帕，龔某提醒聶某往B釜加人緊急事故終止劑，聶某通知現場巡視工打開氮氣鋼瓶閥門，現場人員發現鋼瓶氮氣壓力不足，黃某、徐某、康某3人迅速卸下2個舊鋼瓶，同時跑到20米遠處搬回2個新鋼瓶。聶某此時也趕到現場，4人一起將氮氣鋼瓶換好。聶某迅速跑回控制室，見此時釜壓已升到1．6兆帕，他立即按下了B釜緊急事故終止劑加入按鈕，同時聽到了一聲巨響。控制室人員迅速躲在DCS操作臺下；響聲過后，人員跑出控制室，聶某及龔某又返回控制臺，按下了A釜、C釜的緊急事故終止劑加入按鈕，然后撤離現場。現場人員也迅速撤離了現場。
    事故發生后，公司當班調度主任趙某在18日零時44分向119報警，并命令新、老氧氯化裝置停止單體輸出，關閉相關閥門。當班調度及公司辦主任孫某用電話分別通知公司領導，1時5分，公司領導相繼到達事故現場，進行指揮。全廠所有裝置陸續停車。
    事故發生后，企業消防隊首先到達火場撲救；接警后，北京市消防總隊先后派出18個中隊55部車輛270余人到現場進行撲救、控制火勢。北京市消防總隊的消防車于1月18日1時3分到達現場。火勢于1月18日2時14分被控制。為防止二次爆燃和意外事故發生，對殘余物料控制燃燒，對現場裝置進行不問斷噴淋冷卻，殘留余火于2005年1月19日6時5分自行熄滅。
     問題
    1．試分析事故的直接原因。
    2．試分析事故的間接原因。
    3．從這次事故中吸取的教訓是什么?對待此類事故，應采取什么防范措施?
    參加答案
    1．這次事故的直接原因
    安全防爆膜破裂后放空管傾倒。
    B聚合釜安全防爆膜正常破裂后，大量易燃易爆氣體通過放空管向大氣排放，在噴射反作用力的影響下，放空管急速向后傾倒，噴出的大量易燃易爆氣體彌漫在反應釜頂上部空間，由于廠房為半封閉式，影響了氣體的擴散；倒下的放空管產生火花，引起空間臻燃，是此次事故的直接原因。
    2．這次事故的間接原因
    以下因素導致B聚合釜釜壓升高，是安全防爆膜破裂的直接原因，是此次事故的重要間接原因：
   (1)緊急事故終止劑沒有及時加入。
  操作法規定：反應期間，DCS不斷地監測反應溫度和壓力。如果當電氣故障時間大于10秒或攪拌失敗時，則ESS(緊急事故終止劑)系統被激活。啟動開始后，操作人員溉監測Ess系統的操作和反應釜溫度、壓力。若系統失敗或溫度、壓力繼續升高，ESS必須手動啟動。
    變更后工藝操作：反應期間，DCs不斷地監測反應溫度和壓力。當DCs監測已滿足攪拌轉速小于20轉／分、攪拌功率小于30千瓦，DCs打出請求加入Ess信息，操作人員應立刻進行判斷是否加入緊急事故終止劑。
    實際操作中：當DCs打出請求加入ESs信息后，操作人員未及時啟動ESS系統。
    停電事故發生后，DCs彈出請求加入Ess信息，主操作工龔某向班長聶某請示加入ESS終止劑，班長聶某沒有同意，而采取了向出料槽排氣泄壓、循環水閥門手動全部打開等必要的處理措施，但聚合釜溫度、壓力仍繼續上升。聶某存在判斷不準確、處理不果斷，致使錯過了加入緊急事故終止劑的最佳時間，是導致這一事故的主要原因。
    (2)．恢復送電不及時。
操作法中規定：低電壓跳閘的原因：或是開關誤動作，或是保護裝置誤動作，或是線路低電壓(70％以下)；其現象是：喇叭響，進線柜綠燈閃光，低電壓信號繼電器動作，鈴響，掉牌未復歸光字牌亮。
正確操作方法是：解除音響，低電壓繼電器復位，斷掉主線路開關，將聯絡開關由自動轉為手動，然后合上聯絡開關，即送電成功。
    實際的錯誤操作是：線路失電后，主進線開關并沒跳，紅色(合閘狀態)指示燈亮、喇叭響、鈴響、進線柜綠燈未閃光，操作人員解除音響后，沒有首先斷掉進線開關而是直接手動合閘聯絡開關，所以聯絡開關合不上，即送電未成功。
    由于操作的錯誤，電修車間47號變配電室值班人員接到送電申請后，未能及時準確地恢復送電，致使循環水泵和聚合釜攪拌較長時間未能啟動，導致B聚合釜的溫度、壓力失控；在送電過程中未能按照有關規定進行操作，是造成這一事故的重要原因。
    (3)因高壓氮氣壓力不足，延誤了加入緊急事故終止劑的時間。
    巡視人員在巡視過程中，未能發現緊急事故終止劑系統的高壓氮氣鋼瓶壓力不足的情況，致使決定加入緊急事故終止劑時，又臨時更換氮氣鋼瓶，延誤了加入緊急事故終止劑的時間，是導致這一事故的重要原因。
    (4)制度執行不到位。
    裝置負責人對操作手冊及巡視制度執行不力、檢查不嚴。聚氯乙烯分廠于1998年2月對加入緊急事故終止劑的程序增加了人工確認的條件，經當時分廠技術組對此變更進行了可行性研究，在工人遵守操作規程的情況下，可以保證生產安全，此變更未報公司技術部門審批備案，違反了該公司技術管理制度中《工藝技術參數變更管理制度》有關工藝變更的規定，是導致這一事故的次要原因。
    3．事故教訓及防范措施是：
    為深刻吸取事故拗II，防止類似事故發生，該化工廠在全廠范圍內要迅速開展以下工作：
     (1)嚴格執行安全生產監督管理制度及安全生產責任制，認真貫徹“安全第一、預防為主、全員動手、綜合治理”的安全生產方針，以“嚴、細、實、全、恒”的工作作風切實抓好安全工作，正確協調安全生產與經濟效益的關系。
     (2)進一步提高預防和處置各類突發性事故的能力，完善事故應急預案(含停電、停水、停氣等極端惡劣條件)，加強演練；嚴格工藝規程及崗位操作法的執行，進一步加強對關鍵裝置及重點部位工藝控制的管理；嚴格執行交接班制、崗位責任制、巡回檢查制等工藝技術管理制度；加強職工培訓教育，提高員工素質，強化崗位練兵，提高應對意外事故和險情的處理能力。
     (3)對聚合釜安全防爆膜放空管重新設計，正確安裝，確保安全放空；對現有聚合廠房的建筑結構進行審核，拆除原設計的防風墻；重新審定、審核緊急事故終止劑的加入程序，完善其管理制度。
     (4)加強對電氣安全運行專業人員的培訓。
     (5)在公司范圍內對放空管的固定方式進行專項普查，對工藝流程進行核實。
     (6)查找管理上是否存在著空位、缺位。