案例分析題8
   背景材料
    【事故經過】
    1994年1月24日11時25分，東北內蒙古煤炭工業聯合集團公司所屬雞西礦務局某  煤礦多種經營公司七井發生一起特別重大瓦斯爆炸事故，死亡99人(其中女職工37人)、傷3人，事故直接經濟損失450萬元。 
    七井曾于1992年和1993年被東北內蒙古煤炭聯合集團公司多種經營公司授予A級質量標準化井。施工七井與六井相貫通的西主運巷，屬于技術改造工程，沒有設計，礦多種經營公司把此項工程僅作為一般掘進巷道對待。局多種經營公司對該項工程沒有引起重視，只是口頭同意。沒有制定貫通后相應的可靠的隔爆等安全措施。 
    1月24日早6時40分，七井井長劉某、生產副井長劉某，六井井長李某分別召開七井、六井班前會。會議按照礦多種經營公司22日決定，對各井25日停產放假一事做出統一安排和部署，對所屬各段隊當班的工作做了安排布置。8時左右，七井87人，六井24人分別人井。 
    當天正值公司對各井進行月末驗收，七井主任工程師黃某和七井各段段長與公司地測科主測王某等4名測工人井，對左三、右四、右二工程工作面進行檢查驗收。 
    七井于9時停電，七井左三工作面風電閉鎖裝置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及時更換。井下停電停風，引起瓦斯積聚。 
    停電后，工人仍在井下工作。11時25分，在左三工作面，放炮員正在進行放炮作業，其他人員處于躲炮位置。因放炮員違章使用煤電鉆電源插銷，明火放炮產生火花，引起瓦斯爆炸。 
    在99名遇難者中，七井遇難人員多為沖擊傷，而六井遇難人員均為一氧化碳中毒，沖擊傷不明顯。 
    當天，七井主任工程師黃某和七井各段段長與公司地測科主測王某等4名測工對左三、右四、右二32程工作面地質變化和瓦斯量增加未予以重視，當時驗收了左三、右四、右二工程，并于11時許升井。剛升井就聽到井筒傳出一聲轟響，爆炸發生了。 
    事故調查發現，七井制定了工作面停風撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡視員對巡視路線、巡視點和檢查時間、巡視記錄不清；入井人員沒有配備自救器；井下沒有隔爆設施和消塵灑水系統；特種作業人員(瓦斯檢查工、放炮工等)未按規定培訓考核和持證上崗；對女職工人井問題，礦務局始終沒有徹底解決。
問題
1．試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。
2．根據《安全生產法》提出初步處理建議。
3．提出防止同類事故措施建議。
參考答案
1．事故原因分析
直接原因：
在施工左三路切割上山時，由于停電停風造成瓦斯積聚；放炮員違章用煤電鉆電源插銷、明火放炮產生火花，引起瓦斯爆炸。
間接原因：
 (1)井下通風瓦斯管理混亂。
沒有執行工作面停風撤人和瓦斯排放制度；拆下的風電閉鎖裝置沒有及時更換，為違章在停風區域內用煤電鉆電源插銷、明火放炮提供了條件。
(2)現場作業組織管理混亂。礦井為了在放假前驗收而搶進度，增加入井人員，多工種交叉作業，沒有統一調度指揮，造成人員傷亡嚴重。
 (3)技術改造工程無設計，上級部門把關不嚴格。技術改造工程，沒有設計，領導重視不夠，沒有貫通后可靠的隔爆等安全設施，導致事故波及鄰井，造成災害擴大。
 (4)礦多種經營公司和七井缺乏礦井災害預防意識。
入井人員沒有配備自救器；井下沒有隔爆設施和消塵灑水系統；礦井沒有編制災害預防計劃。
 (5)職工隊伍培訓差、素質低，瓦斯檢查員、放炮員等特殊工種人員沒有按規定培訓考核和持證上崗，有的瓦斯檢查員無證上崗，沒有達到應知應會標準。
 (6)礦井安全管理標準低，抗災能力差。存在諸多安全問題的七井，在1992年、1993年被東北內蒙古煤炭聯合集團公司多種經營公司連續兩年授予A級標準化礦井。
 (7)對于女職工入井問題，礦務局沒有徹底解決。
2．事故有關責任者處理意見
根據事故原因和責任的分析，經過事故聯合調查領導小組研究，對事故有關責任者提出如下處理意見：
 (1)七井井長劉某，是該井安全生產第一責任者，對通風和生產技術管理混亂負有直接管理責任；生產副井長劉某，負責全井生產技術工作，對井下生產組織和機電設備管理混亂負有直接管理責任。
 (2)礦長是全礦安全生產第一責任者，對礦多種經營公司安全生產監督檢查不力，負有領導責任；礦多種經營公司經理是公司安全生產第一責任者，對七井安全管理負有領導責任。
 (3)雞西礦務局局長，是雞西礦務局安全生產第一責任者，對多種經營公司系統安全管理不力，負有領導責任；局多種經營公司總經理，是局多種經營公司系統安全生產第一責任者，對這起事故負有領導責任，建議給予行政記大過處分。
 (4)東北內蒙古煤炭聯合集團公司總經理是東煤系統安全生產第一責任者，對多種經營公司系統安全工作指導、管理不力，負有領導責任。
3．事故教訓及防范措施
這起事故的主要教訓是，煤礦企業及其主管部門法制觀念不強，執法意識薄弱，沒有認真貫徹執行有關法規、規章；不能擺正安全與生產、安全與效益的關系；東北內蒙古煤炭聯合集團公司、礦務局、礦放松了對多種經營公司系統小井的安全管理，降低了安全管理的標準；礦井管理混亂、職工培訓教育跟不上，違章指揮、違章作業、違反勞動紀律現象嚴重。建議強化防范措施如下：
 (1)切實貫徹落實《礦山安全法》和《煤礦安全規程》，強化依法治礦意識，牢固樹立“安全第一、預防為主”思想。
 (2)要理順多種經營公司系統生產和安全管理體制，落實安全生產責任制，堅持
“誰主管，誰受益，誰負責安全”的原則。
 (3)切實加強對礦務局所屬各類小井的管理，嚴格執行礦山安全法規，不得擅自降低安全標準。
 (4)雞西礦務局要按《礦山安全法》規定，盡快研究解決女職工從事井下勞動問題。