一、事故概況及經過 
　　1990年12月24日上午，上海大眾汽車有限公司，一臺DZL10—1．27—AⅡ型角管式蒸汽鍋爐在運行過程中發生嚴重缺水事故，造成省煤器鋼管、后部蒸發管全部燒斷熔化，后部十幾根膜式蒸發管燒穿燒熔，爐膛、煙道內的膜式水冷壁管自下集箱往上約400毫米以上部分全部過熱呈青黑色并伴有程度不同的變形，中間集箱因過熱兩彎曲，爐頂局部沉降，后爐頂沖開3500毫米長，100毫米寬的天窗，進水管嚴重彎曲變形，后拱管支承頭燒斷。
　    事故當天上午，司爐工一人同時操作兩臺10噸／時鍋爐。上午11時15分工長在操作室發現儀表顯示異常，B爐(事故爐)爐膛溫度比A爐高。此時，鼓風機開度為30％，引風機開魔為100％左右，而爐膛卻顯示正壓。當對異常情況進行查找原因時，B爐發出“嘭”的一聲，從爐門、煤閘門向外噴火，立即采取了緊急停爐措施，迅速將爐排上的煤走完。 
　　二、事故原因分析 
　　1．鍋爐的給水自動控制失靈，采用手動操作時誤關了水泵。 事故發生后經過現場檢查、試驗發現，給水閥處于100％全開位置，給水管路無阻塞現象，給水泵啟停正常。在發生事故前，司爐確有啟停給水泵的操作，同時省煤器管全部燒熔，因而可斷定是因誤操作關閉了給水泵。 
　　2．鍋爐電接點水位計失靈，事故發生時仍顯示高水位，是造成司爐工誤操作的原因之一。 
　　3．司爐工缺乏操作經驗和工作責任心，對鍋爐控制儀表上出現的異常情況未采取相應措施。并且在已知水位記錄表關閉的情況下未采取相應的加強措施。 
　　4．水處理操作人員水平低，水質嚴重污染未能及時發覺。經了解，水表柱是不沖洗的，水表柱內有泥漿水垢。從而導致電接點水位計失靈，出現假水位。 
　　5．鍋爐處于調試階段，未能將鍋爐自動控制系統全面調試到正常工作狀態，影響了鍋爐安全運行。 
　　三、防止同類事故的措施 
　　1．建立健全必要的規章制度，并認真貫徹執行。　 
　　2．對司爐進行培訓考核，提高司爐人員素質。 
　　3．安全附件和自動控制系統在運行時，應始終保持靈敏，可靠狀態。