1991年5月30日凌晨,廣東東莞市石排鎮田邊管理區盆嶺村個體戶(掛名集體)王某一、王某二兩對夫婦辦的興業制衣廠(來料加工企業)，發生特大火災，全廠付之一炬，造成72人死亡，47人受傷，直接經濟損失達300萬元。
1989年期間，王某兩對夫婦自籌資金建成一幢四層樓的廠房。同年11月以王某二之名簽領營業執照開辦石排鎮興業制衣廠，并與香港三裕公司簽訂來料加工協議，生產塑料雨衣。此后，在招收工人、生產、管理等方面都由王某一負責。投產后，生產車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓，原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置。
5月20日，加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當日凌晨4時20分左右，廠一樓突然起火，存放在樓層的大量生產原料PVC塑料布和成品雨衣7萬多件著火，火勢迅速蔓延并封住了這幢四層樓廠房的唯一出口。樓內既無防火栓、滅火器等起碼消防器材，亦無防火疏散通道和緊急出口，還將很多門、窗都用鐵條焊死，造成工人撲火無力，逃避無門。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井通道大量竄入三、四層樓的工人宿舍。當時許多工人正在該樓內熟睡，沒等醒來或還不知這里發生什么事情，就被熏死或燒死，最終造成64人直接熏死燒死，55人從窗口跳樓逃生。
逃生人員中，兩人當場摔死，6人摔傷、燒傷過重，搶救無效死亡。共計造成72人死亡，84平方米的廠房燒毀。
針對上述事故案例，分析事故的直接原因、間接原因、責任者、整改措施。
答題要點：
1.直接原因
(1)物的不安全狀態
①“三合一”：生產車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓;
②原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置;
③樓內無防火栓、滅火器等起碼消防器材;
④無防火疏散通道和緊急出口，很多門、窗被鐵條焊死。
(2)人的不安全行為
①在有很多易燃物的工作場所，加班工人梁某吸煙并亂扔煙頭;
②緊急情況下跳樓逃生時方式不對。
2.間接原因(管理原因)
(1)王某一：
上述直接原因都是由于王某不重視安全生產，安全管理混亂造成的。
(2)石排鎮、田邊管理區：
該鎮、該管理區很多“三資”、“三來一補.”企業都存在安全管理混亂的現象：安全管理機構沒有或不健全，廠房設計、建設及投產時未經安全主管部門審驗，布局不合理，安全設施不齊全;沒有嚴格的安全生產措施和規章制度，違反操作規程的現象普遍;工作場所事故隱患較多。說明安全生產監督管理很不到位。
3.責任者
(1)直接責任者為加班工人梁某;
(2)領導責任者為王某一、王某二;石排鎮、田邊管理區負責安全生產的領導、政府主要負責人;
(3)主要責任者：王某一，石排鎮、田邊管理區負責安全生產的領導、政府主要負責人。
4.糾正及預防措施
(1)興業制衣廠：
改變“三合一”現象;建立、健全安全管理機構或設置專人或兼職人員;建立、健全安全制度和操作規程;消除工作場所事故隱患;加強安全教育和培訓。
(2)石排鎮、田邊管理區：
端正對安全生產管理方針的認識，在發展經濟的同時充分重視安全生產，保證足夠的人員、時間，加強各方面安全生產監督管理力度，并加強安全生產投入。
