一、一次開機過速過程的簡述
　　在對一臺水輪機組執行一步到位的開機過程中，調速器切手動，此時由于發電流程仍然存在，該流程作用于開限向啟動開限運動，導致調速器開限一直向開的方向移動，使機組轉速上升至115%Ne，此時，調速器在手動，機組無法自動將轉速壓下，（考試大）剛好滿足了過速115%Ne，主配拒動的條件，啟動了機組事故停機流程，導致了機組事故停機。而開機流程尚未退出，該流程作用于合FCB，又未任何電氣保護去跳FCB，造成機組事故停機，FCB沒跳的事故。
　　二、導致本次事故的主要原因分析
　　1、水頭上升使機組的空載開度發生變化，而檢修人員單純的將啟動開限降低，而沒降低電調的啟動開度的設置值，使機組在開機過程中調速器平衡表始終偏正，電調誤認為伺服閥故障，延時13s電調切手動；
　　2、調速器的電氣回路存在問題，在電調回路中，為了使機組在低轉速下運行時間縮短，所以在機組開機時給調速器開限設定了一個啟動開限，此開限大于機組的空載開度，在機組開機流程啟動時（包括空載和發電流程）電調將開限打開至該值，當電調切手動時，開度跟蹤開限，使機組轉速在開機時調速器切手動轉速上升的主要原因；
　　3、由于環境溫度比較低，壓油系統油的粘度比較大，造成電轉噴油不暢，使調速器調節不靈敏，導致電調切手動； 把安全工程師站點加入收藏夾
　　4、操作人員的經驗不足，業務上不熟練。首先，機組在過速時，應明白事故停機的條件，及時向下壓開限使主配動作的量傳給監控系統，以防事故流程的啟動；其次，在開機過程中若調速器切手動我們應盡快尋求壓開限的方法，實在沒辦法的情況下可以將開限電機的電源切除，以壓回開限；再則，開機時應細心監視開機過程，注意每個環節，預想可能發生的事情。
　　三、吸取的經驗教訓
　　通過這次事故我們應認真反思細心總結，從中吸取經驗教訓，（考試－大）在操作中應嚴格按照“兩票三制”執行，同時也要加強對業務的學習，達到清楚流程，明白電源。另外，電調回路應作相應的改動，如：在開機的開啟啟動開限的回路中，應加入調速器在自動的節點，調整啟動開度的設定值等。