一、事故經過
某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔安裝600 t起重量、跨度為170 m的巨型龍門起重機，在吊裝主梁過程中發生倒塌，造成36人死亡的特大事故。
1.起重機吊裝過程
事故前3個月，該工程公司施工人員進入造船廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。
事故前12日，該中心進行主梁預提升，通過60%―100%負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。
事故前4日，該中心將主梁提程式離開地面，然后分階段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現場指揮考慮天色已晚，決定停止作業，并給起重班長留下局面工作安排，明確事故當日早晨放松剛性腿內側纜風繩，為該中心08：00正式提升主梁做好準備。
2.事故發生經過
事故當日07：00，公司施工人員按現場指揮的布置，通過陸側(遠離江河一側)和江側(靠近江河一側)卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員通過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志(調整時，控制靶位標志內外允許擺動20 mm)，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態并已被推出上小車機房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態，約07：55，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發現基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，還有現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。
3.人員傷亡和經濟損失情況
事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人)，造船廠23人。
事故造成經濟損失約l億元，其中直接經濟損失8 000多萬元。
二、事故原因
事故發生后，黨和國家十分重視。國家安全生產監督管理局立即組成調查組趕赴現場進行調查處理。
1.剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因
事故調查組在聽取工程情況介紹、現場勘查、查閱有關各方提供的技術文件和圖紙、收集有關物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡問題進行了深入分析，經過有關專家對吊裝主梁過程中剛性腿處的力學機理分析及受力計算，提出了《市某特大事故技術原因調查報告》，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。
2.施工作業中違規指揮是事故的主要原因
該公司施工現場指揮在發生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規定。未按程序編制修改局面作業指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事故發生。
3.吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因
由該公司編制，其上級公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全;對造船廠600 t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710 mm后的結構穩定性沒有予以充分的重視;對主梁提升到47.6 m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。
吊裝工程方案及作業指導書編制后，雖經規定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。
4.施工現場缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因
(1)施工現場組織協商不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙三方立體交叉作業，但沒有及時形成統一、有效的組織協調機構對現場進行嚴格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機提升組織體系”，由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現場總體的調度及協調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現場施工各方采取相應的安全措施;甲方也未明確將事故當日的作業具體情況告知乙方。導致造船廠23名在剛性腿內作業的職工死亡。
(2)安全措施不具體、不落實。事故發生前1個多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統的安全措施，有關安全要求中既投有對各單位在現場必要人員作出明確規定，也沒有關于現場人員如何進行統一協調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。
綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規指揮、操作，并缺乏統一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。
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