第二節(jié)手術(shù)后處理要點(diǎn)和手術(shù)后常見并發(fā)癥的防治

　　一、手術(shù)后處理要點(diǎn)
　　(一)臥位
　　術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式等選擇病人舒適和便于活動的體位。全麻而尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物吸入氣管引起窒息和繼發(fā)肺部感染。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，應(yīng)平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲致頭痛。全身麻醉清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人，可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。
　　施行顱腦手術(shù)后。如無休克或昏迷，可取15～30°頭高腳低斜坡臥位。施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流。腹部手術(shù)后，多取低半坐位或斜坡臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臀部下術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內(nèi)有污染的病人，如病情許可，盡早改為半坐位或頭高腳低位。肥胖病人，應(yīng)取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈同流。
　　(二)活動和起床
　　手術(shù)后病人，(1)原則上應(yīng)該早期活動。而有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過若干有特殊固定、制動要求的手術(shù)病人，則不成該強(qiáng)調(diào)早期活動。(2)早期活動有增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善全身血液循環(huán)、促進(jìn)切¨愈合、減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成的優(yōu)點(diǎn)。(3)有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴翩的發(fā)生。
　　(三)飲食和輸液
　　術(shù)后應(yīng)增加營養(yǎng)，除腹內(nèi)手術(shù)外，其余部位手術(shù)宜盡早恢復(fù)正常飲食。腹內(nèi)手術(shù)必須待胃腸功能恢復(fù)(標(biāo)志是肛門排氣)，方可少量進(jìn)流食，逐漸增加食量及次數(shù)，依次改為半流、普食。禁食或飲食不足期問，可通過靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。
　　(四)拆線和切口愈合的記錄
　　1.皮膚切口愈合后拆除縫線：一般切口多于術(shù)后7天拆線、頭、面、頸部手術(shù)可于第5天拆線，背部與四肢宜10天后拆線，關(guān)節(jié)附近或減張縫合處14滅后拆線。青少年折線時問可適當(dāng)提前，高齡、體弱、營養(yǎng)不良者須酌情延遲拆線。
　　2.手術(shù)切口分無菌切口(以I表示，如甲狀腺腺瘤切除)、可能污染切口(以Ⅱ表示，如胃大部切除術(shù))、污染切口(以Ⅲ表示，如腹腔膿腫切開引流術(shù))三類。愈合分級則分甲級愈合(愈合優(yōu)良)、乙級愈合(愈合有缺陷，切口出現(xiàn)炎性反應(yīng)但未化膿)、丙級愈合(切酣化膿經(jīng)開放引流換藥后愈合)。切口愈合根據(jù)切口分類與愈合分級綜合記錄，如I/甲愈合表示1類切口甲級愈合。
　　(五)引流物的處理
　　引流物一般援于體腔(如胸、腹腔引流物等)和空腔臟器(如胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等)。要經(jīng)常檢查手術(shù)中放置的引流物，有無阻塞、扭曲和脫出等情況，換藥時要注意繼續(xù)將露在體外的部分加以固定，以防落入體內(nèi)，并應(yīng)觀察紀(jì)錄引流量和顏色的變化。待引流量減少后，即可拔除。乳膠片引流一般在手術(shù)后1～2日拔除。煙卷式引流多用于滲液較多，濃度稠厚者，引流時問較長，大都要在手術(shù)后4～7日才能拔除。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。
　　(六)各種不適的處理
　　1.疼痛
　　疼痛較重影響睡眠者可給地西泮及一般鎮(zhèn)痛藥；難忍無禁總可用嘜啶50mg肌注。如術(shù)后3日后仍難忍應(yīng)查明原因并作處理。
　　2.腹脹
　　腹內(nèi)手術(shù)多見，較輕能自行緩解；嚴(yán)重者應(yīng)查明原因，酌情處理，局部熱敷，針刺足三里、內(nèi)關(guān)、中脘，插胃管或高位肛管減壓。
　　3.惡心、嘔吐
　　多為麻醉藥物反應(yīng)，可自行緩解，部分可肌注滅吐靈、阿托品等。少數(shù)患者更趨嚴(yán)重，查明原因后處理。
　　4.呃逆
　　暫時性的不必特殊處理；頑固性的需查明有無膈下感染，如無可壓眶，或胃腸減壓，肌注地西泮、苯巴雙妥鈉、阿托晶等。
　　5.尿潴留
　　要見于肛門手術(shù)或全麻、腰麻后，或為反射性括約肌痙攣，可于坐、立位排尿，給止痛劑，下腹熱敷，針刺關(guān)元與中極及導(dǎo)尿。
　　6.發(fā)熱
　　常見，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)體溫較正常升高1℃左右，2～3日復(fù)原，屬正常手術(shù)熱。凡老人術(shù)后體溫升高1℃以上或一般患者術(shù)后3日仍發(fā)熱，就有并發(fā)感染可能，應(yīng)及時查因治療。
　　二、手術(shù)后常見并發(fā)癥的防治
　　手術(shù)后并發(fā)癥可分兩類，一類是各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥；另一類是某些特定手術(shù)后的特殊并發(fā)癥，如胃手術(shù)后的傾倒綜合征。
　　(一)術(shù)后出血
　　術(shù)后出粗可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應(yīng)疑及手術(shù)切口出血。術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)：病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa.(5cmH2O)；每小時尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后義惡化者，都提示有術(shù)后出血。
　　防治：手術(shù)時務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)，都是預(yù)防術(shù)后出血的要點(diǎn)。一旦確診為術(shù)后出血，都須再次手術(shù)止血。
　　(二)切口感染
　　切口感染是指清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染。原因除了細(xì)菌侵入外，還與局部存在血腫、異物、血供不良和全身抵抗力下降等有關(guān)。
　　臨床表現(xiàn)和診斷：術(shù)后3～4日，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并伴有發(fā)熱、脈率加速，白細(xì)胞計數(shù)增高，即提示切口可能感染。體檢時，可發(fā)現(xiàn)切口局部存在紅、腫、熱、壓痛，呵有波動感或有膿液從傷口滲出等。.有疑問時，可以作局部穿刺或拆除部分縫線后用血管鉗撐開進(jìn)行觀察。
　　預(yù)防和治療：預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)
　　1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；
　　2.注意手術(shù)操作應(yīng)輕柔精細(xì)，嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；
　　3.加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)機(jī)體抗感染能力。如已有早期炎癥表現(xiàn)，應(yīng)使用有效抗生素和進(jìn)行局部理療等，避免膿腫形成。已形成膿腫者，應(yīng)及時切開引流，待創(chuàng)面清潔后，再考慮二期縫合。
　　(三)切口裂開
　　病人一次腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松并，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。
　　防治：
　　1.在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線；
　　2.應(yīng)在良好麻醉、腹壁松馳條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；3.及時處理腹脹；
　　4.病人咳嗽時，平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力；5.適當(dāng)?shù)母共考訅喊灿幸欢ǖ念A(yù)防作用；
　　6.切口完全破裂時，要立刻用無菌敷料覆蓋切口，送手術(shù)室，在良好的麻醉條件下重予縫合，同時加用減張縫線。
　　(四)肺不張
　　胸部叩診時，常在肺底部可以發(fā)現(xiàn)濁音或?qū)嵰魠^(qū)，聽診時有局限性濕性啰音，呼吸音減弱、消失或為管性呼吸音。血?dú)夥治鲋醒醴謮合陆岛投趸挤謮荷撸夭縓線檢查，出現(xiàn)典型的肺不張征象，就可確定診斷。
　　防治：
　　1.術(shù)前鍛煉深呼吸。
　　2.術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎。
　　3.減少肺泡和支氣管內(nèi)韻分泌液。
　　4.鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物。
　　5.防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。
　　6.術(shù)后并發(fā)肺不張，要鼓勵病人深呼氣，幫助病人多翻身，解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹。
　　(五)尿路感染
　　尿潴留是手術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本原因，感染多先發(fā)生在膀胱，上行感染可引起腎盂炎和腎盂腎炎。
　　1.檢查和診斷
　　急性膀胱炎的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，有時尚有排尿困難。一般都無全身癥狀，尿檢查有較多的紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。急性腎盂腎炎多見于女病人，主要表現(xiàn)為全身發(fā)冷發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計數(shù)增高，除尿檢查有紅細(xì)胞外，嚴(yán)格無菌采集的中段尿作鏡檢時，可以發(fā)現(xiàn)有大量白細(xì)胞和細(xì)菌；培養(yǎng)不僅可以明確菌種，大多數(shù)是革蘭染色陰性的腸源性細(xì)菌，而且可以選擇有效抗生索。
　　2.預(yù)防和治療
　　防止和及時處理尿潴留，是預(yù)防膀胱炎的根本措施。尿潴留的處理原則，是在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。尿路感染的治療，主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，以及保持排尿通暢。如尿潴留量超過500ml時，應(yīng)放置導(dǎo)尿管作持續(xù)引流。安囂導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)。

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