第六章多器官功能不全
　　節急性腎衰竭

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　　符種原因引起的急性腎功能損害造成氮質血癥及水、電解質平衡紊亂等病理生理變化被稱之為急性腎衰竭(ARF)。處理不當，常可危及病人生命。
　　少尿：成人24小時總尿量少于400mL。
　　無尿：成人24小時尿量少于100mL。
　　尿量減少是ARF發生的標志。
　　非少尿量型急性腎衰竭：指24小時總尿量超過800mL，但血尿素氮、肌酐呈進行性增高。
　　一、病因
　　(一)腎前性
　　常見的病因有大出血、休克、脫水等。由于缺水，血容量減少，使腎灌注不足而引起少尿，如未及時處理，腎血流量會急劇減少，進而發腱成腎小管壞死。
　　(二)腎后性
　　常見病因是雙側輸尿管梗阻，如輸尿管結石或盆腔腫瘤壓迫輸尿管或術中誤扎雙側輸尿管等，使尿流受阻而繼發ARF。
　　(三)腎性
　　1．腎實質病變腎小球及小血管病變。
　　2．腎外因素即腎前性和腎后性作用時問過長，所致功能性腎衰已演變為器質性腎衰。3．腎毒素包括外源毒素以及內生毒素等。
　　二、診斷
　　詳細訊問病史及體格檢查十分重要，應注意有尤各種引起低血壓的原因，是否接受過輸血，是否接受過主要經腎排泄或有腎毒性藥物治療。若有嚴重燒傷、創傷、感染及嚴重肝病等時，應高度警惕有發生急性腎衰竭的可能。注意可能引起腎輸尿管梗阻的各種因素。腎后性ARF常表現為突然無尿，全身癥狀往往不明顯。
　　(一)尿量及尿液檢查
　　1．記錄每小時尿量。危重病人尤其是昏迷病人，應留置導尿管，以觀察和收集尿液。
　　2．注意尿液物理性狀。醬油色尿液提示有溶血或軟組織嚴重破壞。
　　3．尿比重或尿滲透壓測定。腎前性急性腎衰竭時尿液濃縮，尿比重和滲透壓高。腎性急性腎衰竭通常為等滲尿。尿比重恒定于1．010～1．014之問。
　　4．尿常規檢查。紙片法檢查常不能提示診斷，顯微鏡檢查有一定意義。急性腎小管壞死時，可見腎衰管型，為有寬大顆粒管型的腎小管上皮細胞。大量蛋白和紅細胞管型常提示為急性腎小球性腎炎。有白細胞管型提示為急性腎盂腎炎。早期腎前性ARF，尿液檢查常無異常。腎后性ARF，尿液檢查可無異常或有紅細胞、白細胞。
　　(二)測定血清電解質(鉀、鈉、氯、鈣等)含量、二氧化碳結合力及pH
　　(三)其他檢查
　　1．補液試驗5%葡萄糖液250～500mL，在30分鐘內靜脈滴注。若尿增加，尿相對密度下降，提示血容量不足性少尿。反之，可能為ARF。心肺功能不全及老年人不宜用。
　　2．腎前性與腎性ARF鑒別血容量已補足尿量仍少時，20%甘露醇50～100mL，于10～15分鐘內靜脈滴注。腎前性ARF，每小時尿量增加40mL(利尿劑試驗)。
　　3．腎后性ARF鑒別超聲探測有無腎積水，腹部平片及逆行尿路造影觀察腎陰影是否腫大，有無結石、鈣化、梗阻等情況。
　　三、防治
　　(一)預防
　　主要包括：
　　1．積極消除可能導致急性腎功能衰竭的原因；
　　2．凡有效循環血量下降，經擴容后，必須用強效血管收縮劑時，宜合用芐胺唑啉，并加用小劑量多巴胺，使尿量每小時超過30ml；
　　3．血容量基本補足而少尿，可用脫水劑(甘露醇)；
　　4．尿中出現磺胺結晶、血紅蛋白或肌球蛋白，用適量NaHCO3堿化尿液。
　　(二)治療
　　1．少尿或無尿期治療
　　重點是營養支持，糾正水潴留、高鉀血癥、代謝性酸中毒和防治感染，促進腎小管上皮再生及腎功能恢復。
　　(1)高熱量、高維生素、適量蛋白、低鈉、低鉀飲食。每日供給熱量125．5J/kg(30Cal/kg)以上、蛋白質0．5g/kg左右，補充維生素B、C、A及E；無法口服時，則每日靜脈均勻補給葡萄糖200g，適量補充氨基酸。禁忌使用庫血、血漿或水解蛋白。通過適當控制蛋白質攝入，應用苯丙酸諾龍，并服用醛氧淀粉吸附腸道內的氨、氮隨糞便排出，減輕氮質血癥。
　　(2)嚴格控制入水量是防治水中毒的根本措施。成人每日補液量一非顯性失水(約900m1)一內生水(約500m1)+顯性失水，即每天補液量為400mL加上前24小時詳細記錄的尿、汗、糞便、嘔吐物和引流液量。
　　(3)糾正電解質紊亂及酸血癥。高鉀血癥引起心律不齊時．經靜脈輸給鈣劑、高滲葡萄糖、胰島素、NaHC03等穩定病情。代謝性酸中毒較重時，可給予5%NaHC03。低鈣血癥則分次緩慢滴入10%葡萄糖酸鈣預防抽搐，并可對抗高鉀對心肌的毒害。
　　(4)防治感染：加強護理。嚴格無菌操作。發生感染應使用對腎毒性小的廣譜抗生素。
　　(5)透析療法：分血液透析、腹膜透析、結腸透析三種。透析宜早而徹底。適應癥為急性腎衰無尿或少尿已4天，水中毒明顯，血鉀>6．5mol。進行性酸中毒(C02CP<15mol/L)，血尿素氮達30～37．5mol/L或每日上升11．2mol/L，血肌酐>530μmol/L
　　2．多尿期治療
　　(1)保持水、電解質平衡，增進營養，增加蛋白質的補充，增強體質，預防治療感染，注意合并癥的發生。
　　(2)當出現大量利尿時，既要防止水分和電解質的過度丟失，還要注意由于補液量過多導致利尿期的延長。一般補充前一天尿量的2/3或1/2，呈輕度負平衡又不出現脫水現象即可。
　　(3)電解質補充則根據血中水平及體征衡量。

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