保險單位：                            船舶名稱：

    本公司根據被保險人(         )的要求，由被保險人向本公司繳付約定的保險費，按照沿海內河船舶保險條款和本保險單載明的條件承保下述船舶。被保險人茲確認所填內容屬實并對本保險合同條款(包括除外責任部分)及保險條件的內容已經了解，同意從本保單正式簽發之日起保險合同成立。

制造年份：

制造廠家：

船舶種類

船舶用途

總噸位/馬力/客位：

載重噸：

船舶尺寸：(總長)

船質結構：

            (型寬)

           (型深)

船籍港：

保險價值：人民幣                         (        )

保險金額：人民幣                         (        )

航行區域：

保險期限：    個月自     年 月 日零時起至     年 月 日二十四時止

基本保費：

免賠額：

費 率：         %

總保險費：人民幣                         (            )

保險公司(簽章)

年    月    日