陜西省申請教師資格人員體檢表
（2012年修訂）
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姓 名 |
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性別 |
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出生 |
年 月 日 |
半身一寸 （教師資格認定 | |||||||||||
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身份證號 |
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民族 |
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婚否 |
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聯系電話 |
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工作單位或 |
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現住所及通訊處 |
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既往病史 |
心臟病、腎炎、肝炎、關節炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結核、胃病等 | ||||||||||||||||
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以上由本人如實填寫，學校及所在單位負責審核。 | |||||||||||||||||
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五 官 科 |
眼 |
視力 |
左 |
色盲 |
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醫師簽字 | |||||||||||
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右 | |||||||||||||||||
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矯正 |
左 |
其他眼病 |
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右 | |||||||||||||||||
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耳 |
聽力 |
左 米 |
耳疾 |
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醫師簽字 | ||||||||||||
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右 米 | |||||||||||||||||
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口鼻 |
嗅覺 |
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鼻及鼻竇 |
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口吃 |
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咽喉 |
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唇顎 |
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門齒 |
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顏面部 |
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其他 |
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外
科 |
身高 |
公分 |
體重 |
公斤 |
醫師簽字 | ||||||||||||
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淋巴 |
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皮膚 |
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四肢 |
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甲狀腺 |
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關節 |
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胸廓 |
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外貌 |
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脊柱 |
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平跖足 |
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其他 |
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