附件2：
陜西省申請(qǐng)教師資格人員體檢表
（2012年修訂）
姓 名 |
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性別 |
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出生 |
年 月 日 |
半身一寸 （教師資格認(rèn)定 | |||||||||||
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身份證號(hào) |
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民族 |
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婚否 |
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聯(lián)系電話 |
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工作單位或 |
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現(xiàn)住所及通訊處 |
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既往病史 |
心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結(jié)核、胃病等 | ||||||||||||||||
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以上由本人如實(shí)填寫(xiě)，學(xué)校及所在單位負(fù)責(zé)審核。 | |||||||||||||||||
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五 官 科 |
眼 |
視力 |
左 |
色盲 |
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醫(yī)師簽字 | |||||||||||
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右 | |||||||||||||||||
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矯正 |
左 |
其他眼病 |
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右 | |||||||||||||||||
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耳 |
聽(tīng)力 |
左 米 |
耳疾 |
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醫(yī)師簽字 | ||||||||||||
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右 米 | |||||||||||||||||
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口鼻 |
嗅覺(jué) |
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鼻及鼻竇 |
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口吃 |
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咽喉 |
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唇顎 |
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門(mén)齒 |
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顏面部 |
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其他 |
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外
科 |
身高 |
公分 |
體重 |
公斤 |
醫(yī)師簽字 | ||||||||||||
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淋巴 |
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皮膚 |
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四肢 |
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甲狀腺 |
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關(guān)節(jié) |
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胸廓 |
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外貌 |
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脊柱 |
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平跖足 |
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其他 |
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內(nèi)
科 |
血 壓 |
千帕 毫米汞柱 |
醫(yī)師簽字 | ||||||||||||||
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心 率 |
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發(fā)育及 |
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肺及呼吸道 |
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心 臟 |
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腹部B超 |
肝 |
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脾 |
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神經(jīng)及精神 |
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其 他 |
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婦科檢查 |
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醫(yī)師簽字 | |||||||||||||||
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心 電 圖 |
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醫(yī)師簽字 | |||||||||||||||
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胸部透視 |
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醫(yī)師簽字 | |||||||||||||||
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化驗(yàn)檢查 |
肝功 |
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血糖 |
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化驗(yàn)員簽字 | ||||||||||||
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申請(qǐng)幼兒園 |
淋球菌 |
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梅毒螺旋體 |
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化驗(yàn)員簽字 | ||||||||||||
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滴蟲(chóng) |
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外陰道假絲酵母菌 |
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體檢結(jié)論 |
（填寫(xiě)合格、不合格兩種結(jié)論，不合格的要注明原因。）
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負(fù)責(zé)醫(yī)師 | |||||||||||||||
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體檢醫(yī)院 |
醫(yī)院公章 | ||||||||||||||||
陜西省教育廳 制
說(shuō)明：1．既往病史一欄，必須如實(shí)填寫(xiě)，在病名上劃“√”，并在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)明患病時(shí)間，所在學(xué)校或單位負(fù)責(zé)審核。 2．體檢時(shí)須攜帶本人身份證。 3．體檢人員必須在教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)規(guī)定的體檢時(shí)間內(nèi)空腹到指定醫(yī)院參加體檢。 4．由于本人不按規(guī)定時(shí)間和要求進(jìn)行體檢，造成不能體檢或體檢項(xiàng)目不完整的視為體檢不合格。 5．如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消教師資格。
