附件3
河北省教師資格申請人員體檢表(適用于申請幼兒園教師資格人員)
姓名 | 性別 | 年齡 | 婚否 | 民族 | 一寸免冠 近 照 | |||||||||||||||||||||||||
籍貫 | 聯系 電話 | |||||||||||||||||||||||||||||
身份證 號 碼 |
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既往病史 |
心臟病 腎炎 肝炎 關節炎 哮喘 精神病 癲癇 肺結核 胃病 性病 皮膚病
（ ）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ） | |||||||||||||||||||||||||||||
五
官
科
| 裸眼 視力 | 右 | 矯正 視力 | 右 |
| 矯正后 視力 | 右 |
醫師意見
簽字
| ||||||||||||||||||||||
左 | 左 |
| 左 | |||||||||||||||||||||||||||
辨色力 |
| 眼病 |
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聽力
| 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅覺 | 鼻及鼻竇 | ||||||||||||||||||||||||||||
面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齒 | |||||||||||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
外
科
| 身高 公分 | 體重 | 醫師意見
簽字 | |||||||||||||||||||||||||||
淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
四肢 | 關節 | |||||||||||||||||||||||||||||
皮膚 | 頭頸 | |||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
內
科
| 營養狀況 |
| 醫師意見
簽字 | ||
血壓 |
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心臟 |
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呼吸 |
| ||||
腹部 |
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神經 |
| ||||
其它 |
| ||||
婦科檢查 |
| 醫師簽字 | |||
胸部透視 |
| 醫師簽字 | |||
肝功能 | 轉氨酶 | 醫師簽字 | |||
其他 | |||||
體檢結論
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負責醫師簽字 | ||||
檢驗醫院
意 見 |
體檢醫院公章
年 月 日
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注：1、申請人員須到教師資格認定機構指定的醫院體檢。2、既往病史一欄，由本人如實填寫，須在病名下面劃橫線，并在括號內寫明患病時間。3 婦科檢查包括：淋球菌、梅毒螺旋體、滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌（念球菌）檢查項目。(對于滴蟲和外陰陰道假絲酵母菌（念球菌）兩項婦科檢查采取陰道口取樣，不進行侵入性檢查)
河北省教師資格申請人員體檢表(適用于申請中小學教師資格人員)
姓名 | 性別 | 年齡 | 婚否 | 民族 | 一寸免冠 近 照 | |||||||||||||||||||||||||
籍貫 | 聯系 電話 | |||||||||||||||||||||||||||||
身份證 號 碼 |
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既往病史 |
心臟病 腎炎 肝炎 關節炎 哮喘 精神病 癲癇 肺結核 胃病
（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） | |||||||||||||||||||||||||||||
五
官
科
| 裸眼 視力 | 右 | 矯正 視力 | 右 |
| 矯正后 視力 | 右 |
醫師意見
簽字
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左 | 左 |
| 左 | |||||||||||||||||||||||||||
辨色力 |
| 眼病 |
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聽力
| 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||||||||||||||||
鼻 | 嗅覺 | 鼻及鼻竇 | ||||||||||||||||||||||||||||
面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
口腔唇腭 | 齒 | |||||||||||||||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
外
科
| 身高 公分 | 體重 | 醫師意見
簽字 | |||||||||||||||||||||||||||
淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||||||||||||||||
四肢 | 關節 | |||||||||||||||||||||||||||||
皮膚 | 頭頸 | |||||||||||||||||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||
內
科
| 營養狀況 |
| 醫師意見
簽字 | ||
血壓 |
| ||||
心臟 |
| ||||
呼吸 |
| ||||
腹部 |
| ||||
神經 |
| ||||
其它 |
| ||||
心電圖 |
| 醫師簽字 | |||
胸部透視 |
| 醫師簽字 | |||
肝功能 | 轉氨酶 | 醫師簽字 | |||
其他 | |||||
體檢結論
|
負責醫師簽字 | ||||
檢驗醫院
意 見 |
體檢醫院公章
年 月 日
| ||||
注：1、申請人員須到教師資格認定機構指定的醫院體檢。
2、既往病史一欄，由本人如實填寫，須在病名下面劃橫線，并在括號內寫明患病時間
