山東省申請教師資格人員體格檢查表
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編 號 |
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一寸照片 | ||||||||||||||||||
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姓 名 |
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既往病史 |
肝炎 |
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主檢醫師意見：
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
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結核 |
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皮膚病 |
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性傳播性疾病 |
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精神病 |
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本人簽名： | ||||||||||||||||||||||||||||
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其他 |
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眼科 |
裸眼視力 |
右： |
矯正視力 |
右：矯正度數 |
檢查者 |
醫師意見：
簽名： | ||||||||||||||||||||||||
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左： |
左：矯正度數 | |||||||||||||||||||||||||||||
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色覺檢查 |
彩色圖案及彩色數碼檢查： 色覺檢查圖名稱： 單色識別能力檢查：（色覺異常者查此項） 紅（ ） 黃（ ） 綠（ ） 藍（ ） 紫（ ） |
檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||||
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眼病 |
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內科 |
血壓 |
/ kpa |
檢查者 |
醫師意見：
簽名： | ||||||||||||||||||||||||||
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發育情況 |
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心臟及血管 |
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呼吸系統 |
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神經系統 |
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腹部器官 |
肝 脾 腎 | |||||||||||||||||||||||||||||
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其它 |
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外科 |
身高 |
厘米 |
體重 |
千克 |
頸部 |
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醫師意見：
簽名： | |||||||||||||||||||||||
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皮膚 |
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面部 |
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關節 |
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脊柱 |
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四肢 |
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檢查者 | ||||||||||||||||||||||||||
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其它 |
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耳鼻喉 |
聽力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
檢查者 |
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醫師意見：
簽名： | ||||||||||||||||||||||||
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嗅覺 |
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檢查者 |
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耳鼻咽喉 |
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口腔科 |
唇腭 |
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是否口吃 |
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醫師意見：
簽名： | |||||||||||||||||||||||||
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牙齒 |
（齒缺失——————+——————） | |||||||||||||||||||||||||||||
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其它 |
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胸透 |
胸部透視 |
醫師意見： |
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
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若胸透異常，則進行胸片檢查 |
檢查結果: |
醫師意見： |
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
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肝功 |
肝臟功能 |
醫師意見： |
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
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若轉氨酶異常，需進一步明確診斷 |
檢查結果： |
醫師意見： |
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
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生殖科（僅限申請幼兒園教師資格認定人員） |
淋球菌 |
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主檢醫師意見：
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||
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梅毒螺旋體 |
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婦科 |
滴蟲 |
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外陰陰道假絲酵母菌 |
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體檢 結論 |
主檢醫師簽名： 年 月 日（醫院蓋章） |
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說明：1.“既往病史”一欄，申請人必須如實填寫，如發現有隱瞞嚴重病史，不符合認定條件者，即使取得資格，一經發現收回認定資格 2. 主檢醫師作體檢結論要填寫合格、不合格兩種結論，并簡要說明原因。
