第五題【211117年真題】
某啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機、烘干機、灌裝機、裝箱機等設備。為減輕職業危害的影響，企業為職工配備了防水膠鞋、耳塞等勞動保護用品。
2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內六角螺栓弄丟， 為了省事，甲用8號鋼絲插入孔中，纏繞固定。7月22日，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉的8號鋼絲卷繞在長軸上，情急之下乙用手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉的長軸而倒立。由于乙未按規定佩戴工作帽，所以倒立時頭發自然下垂，被旋轉的長軸緊緊纏繞，導致乙頭部嚴重受傷而當場死亡。事故處理完畢后，企業領導決定建立職工健康安全管理體系，引入現代化的管理理念和科學的管理方法，以提升企業的整體安全管理水平。
根據以上場景。回答下列問題(共26分)：
1．指出該起事故的直接原因和間接原因。
2．列出該起事故調查組的人員組成。
3．該企業職工健康安全管理體系文件應包括哪些內容?
4．結合本起事故，分析在此類人機系統作業場所中，常見的機械傷害有哪些形式?
參考答案
1．該起事故的直接原因是：
(1)維修工甲為了省事，用8號鉛絲代替內六角螺栓固定洗瓶機長軸，造成洗瓶機不安全狀態。
(2)新到崗的洗瓶機操作女工乙未按規定扣好工作服紐扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全 行為。
該起事故的間接原因是：
(1)安全培訓不夠，安全管理有缺陷。
(2)新職工安全教育、培訓工作沒做好。
2．該起事故調查組的人員組成是：
這起事故造成1人死亡，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定，是一般事故，應由事故發生所在地縣級人民政府負責事故的調查處理，縣級人民政府可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查，也可以自己組織調查。
事故調查組由縣級人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。事故調查組可以聘請有關專家參與調查。
3．該企業職工健康安全管理體系文件應包括的內容是：
(1)職業健康安全方針和目標。
(2)職業健康安全管理的關鍵崗位與職責。
(3)職業健康安全風險及其預防和控制措施。
(4)職業健康安全管理體系框架內的管理方案、程序、作業指導書和其他內部文件。
4．人機系統作業場所中，常見的機械傷害有：卷入和擠壓、碰撞和撞擊、接觸傷害(包括燙傷、觸電等)。
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