二、案例分析題
案例1
2001年6月11日，A線材廠線材二車間軋鋼甲班上夜班。23時15分接班，停機換孔檢修，23時30分開機正常生產。40min后即12日0時10分左右，一根通過開坯9架軋機和圓盤剪的紅鋼，進入毛軋機長輥道4號跑鋼槽，紅鋼前頭頂觸長輥道立擋板，打彎拱套造成廢銅。甲班副大班長劉某上到3號天車(無天車操作證)，準備吊運廢鋼。甲班大班長侯某和操作工葉某在距圓盤剪東側11m處的平臺上掛鉤，在未將廢鋼后頭挑出走鋼槽的情況下，就把廢鋼直接套掛到天車鉤頭上。侯某向西走，離開掛鉤點順圓盤剪處的平臺梯子下去，準備向開坯機操作臺要鋼。此時，葉某也向西離開掛鉤點2.5m，站立在長輥道北側平臺邊沿處(平臺寬2.9m、高1.2m)。副大班長劉某操作3號天車，響鈴后啟動小車向北，并將大車向東開動吊運廢鋼。這時被吊運的廢鋼尾部被圓盤剪出口的立擋板卡住，造成被吊運的廢鋼瞬間繃緊，天車繼續向東拉動受力后，廢鋼尾部突然脫離卡住點，向東北方向急速收縮，廢鋼(截面積32mm×32mm，鋼溫約920℃)尾部將站在平臺邊沿處的葉某彈到平臺上，落地后其頭朝南，頭部距平臺邊沿1.8m。被吊運的廢鋼從葉某的身體上劃過，造成其左髖、胸部及右側頸部劃燙傷。經醫院6月14日診斷，葉某為右頸、胸、左髖熱燒傷15%、3度，頸總動脈、椎動脈損傷，頸椎骨折。經過3天多的治療，葉某因頸總動脈出血搶救無效，于6月15日17時15分死亡。
根據以上場景。回答下列問題(共10分，每題2分，1～3題為單選題，4～5題為多選題)：
1.根據《企業職工傷亡事故分類》，此次事故的類別是( )。
A.物體打擊
B.高處墜落
C.灼燙
D.起重傷害
E.機械傷害
2.該起事故的責任單位是( )。
A.葉某
B.軋鋼甲班
C.二車間
D.副大班長劉某
E.A線材廠
3.此次事故的直接責任者是( )。
A.葉某
B.副大班長劉某
C.甲班大班長侯某
D.A線材廠
E.A線材廠主要負責人
4.根據《職業病分類和目錄》，A線材廠線材二車間內作業員工可能罹患的職業病是( )。
A.中暑
B.外照射急性放射病
C.苯中毒
D.苯所致白血病
E.噪聲聾
5.此次事故發生后，組成事故調查組的部門和單位應包括( )。
A.地市級安全生產監督管理部門
B.工程監理單位
C.設區的市級公安部門
D.縣級環保部門
E.縣級工會
1.D
參考解析：起重傷害，指各種起重作業(包括起重機安裝、檢修、試驗)中發生的擠壓、墜落(吊具、吊重)、物體打擊等。
2.E
參考解析：A線材廠對于本企業的安全生產負有主體責任，發生事故的責任單位是A線材廠。
3.B
參考解析：副大班長劉某操作天車吊運廢鋼，未能發現“吊運的廢鋼尾部被圓盤剪出口的立擋板卡住”這一情況，致使廢鋼在被卡位置蓄力并發生彈射打傷葉某，劉某應付直接責任。
4.A,E
參考解析：線材廠存在高溫、噪聲等職業病危害。
5.A,C
參考解析：事故等級為一般事故，應由事故發生單位所在地的人民政府負責調查。事故調查組由有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。事故調查組可以聘請有關專家參與調查。
案例2
2008年12月24日9時左右，D鋼鐵有限公司2號高爐重力除塵器泄爆板發生崩裂，導致44人煤氣中毒，其中17人死亡、27人受傷。
據了解，事故發生前4個班的作業日志表明，爐頂溫度波動較大(最高610℃，最低109℃)，爐頂壓力維持在54～68kPa之間。24日零點班該爐曾多次發生滑尺(輕微崩料)，至事故發生時，爐內發生嚴重崩料，帶有冰雪的料柱與爐缸高溫燃氣團產生較強的化學反應，氣流反沖，沿下降管進入除塵器內，造成除塵器內瞬時超壓，導致泄爆板破裂，大量煤氣溢出(煤氣濃度45%～60%)。因除塵器位于高爐爐前平臺北側，時季風北向，大量煤氣漂移至高爐作業區域，作業區沒有安裝監測報警系統，導致高爐平臺作業人員煤氣中毒。沒有采取有效的救援措施，當班的其他作業人員貿然進入此區域施救，造成事故擴大。
據初步分析，造成事故的原因：一是在高爐工況較差的情況下，加入了含有冰雪的落地料，導致崩料時出現爆燃，除塵器瞬時超壓，泄爆板破裂，造成大量煤氣泄漏。二是生產工藝落后，設備陳舊，作業現場缺乏必要的煤氣監測報警設施，沒有及時發現煤氣泄漏，盲目施救導致事故擴大。三是隱患排查治理不認真。事故發生前，爐頂溫度波動已經較大，多次出現滑尺現象，但沒有進行有效治理，仍然進行生產，導致事故發生。
根據以上場景。回答下列問題(共26分)：
1.認定此次事故的性質和事故等級，并簡要說明理由。
2.簡要寫出此次事故調查報告的內容。
3.寫出D鋼鐵有限公司事故整改措施。
4.簡述D鋼鐵有限公司高爐煤氣中毒隱患治理方案的內容。
5.簡要說明發生煤氣中毒事故應采取的應急措施。
1.事故的性質是責任事故。理由：事故是由于人們違背自然或客觀規律，違反法律、法規、規章和標準等存在主觀失誤或過錯的行為，致使本不該發生的而發生的事故。
事故等級為重大事故。理由：重大事故，是指造成10人以上(含10人)30人以下死亡，或者50人以上(含50人)100人以下重傷，或者5000萬元以上(含5000萬元)1億元以下直接經濟損失的事故。
2.此次事故調查報告的內容：
(1)事故發生單位概況。
(2)事故發生的時間、地點以及事故現場情況。
(3)事故的簡要經過。
(4)事故已經造成或者可能造成的傷亡人數(包括下落不明的人數)和初步估計的直接經濟損失。
(5)已經采取的措施。
(6)其他應當報告的情況。
3.D鋼鐵有限公司事故整改措施：
(I)建立健全并落實安全生產責任制。
(2)建立健全并落實全員安全生產隱患排查治理制度。
(3)指定安全操作規程，嚴禁違章作業。
(4)加強安全培訓教育，吸取事故經驗教訓。
(5)配備并正確使用勞動防護用品。
(6)在煤氣有可能泄漏區域裝設CO檢測儀，流動人員配發便攜式CO檢測儀。
(7)指定煤氣泄漏事故應急預案，定期演練，配備應急防護器材。
4.D鋼鐵有限公司高爐煤氣中毒隱患治理方案的內容：
(1)治理的目標和任務。
(2)采取的方法和措施。
(3)經費和物資的落實。
(4)負責治理的機構和人員。
(5)治理的時限和要求。
(6)安全措施和應急預案。
5.發生煤氣中毒事故應采取的應急措施：
(1)啟動煤氣中毒事故專項預案。
(2)迅速通知調度中心、煤氣防護站和醫療救護單位。
(3)搶救事故所有人員必須統一指揮，事故現場設立警戒區，監測CO濃度。
(4)對中毒者進行搶救，脫離煤氣危險區域，抬到安全通風處。對于重度中毒患者，停止呼吸做人工呼吸，心跳停止者進行人工復蘇胸外按壓術。
(5)急救車送往就近醫院，途中必須有醫務人員護送，需要進行心肺復蘇搶救的，搶救不能停止。
(6)現場做好檢查和復產工作，未查明事故原因和采取必要安全措施前，不得動火或恢復送氣。
案例3
2013年7月30日6時40分，D公司制氧廠乙班值班主任王某接公司總調度員通知，氧氣主管網壓力低，約0.5MPa。6時50分，丙班即將接班，王某告訴丙班值班主任劉某，調壓間氧氣氣動薄膜調節閥存在故障，劉某告訴王某處理完調壓問故障后再接班。于是王某帶領乙班電僅班長李某和3個空分班長趙某、張某、宋某共5人一同去調壓間處理故障。劉某在主控室看到氧氣壓力顯示為2.2MPa，于是又安排本班空分班長崔某、電儀班長韓某去調壓間協助乙班工作。7時1分，調壓間突然發生爆炸著火。造成7人死亡、1人受傷，直接經濟損失1290萬元。調查報告指出，事故發生的直接原因是現場作業人員未按《深度冷凍法生產氧氣及相關氣體安全技術規程》要求首先打開旁通管道手動截止閥，再關閉氣動薄膜調節閥(氣開式)、兩側手動截止閥，便直接對氣動薄膜調節閥進行帶壓操作，導致氣動薄膜調節閥迅速打開，氧氣瞬間流速過快，引起燃爆。爆炸發生后，D公司總經理孟某等趕到事故現場組織清理現場，對尸體進行轉移。7月31日晚，在D公司總經理孟某辦公室，相關人員共同研究如何統一口徑，謊報事故真相，最終決定不上報事故情況。孟某等人在人民政府及安全監管部門、公安部門調查詢問時謊報事故傷亡情況。
根據以上場景。回答下列問題(共26分)：.
1.按照《安全生產法》的要求，D公司總經理孟某接到事故報告后，應當做什么、不得做什么?
2.簡述生產經營單位主要負責人安全培訓的內容。
3.依據《安全生產法》，說出D公司總經理孟某的安全生產職責。
4.簡述事故應急救援的基本任務。
5.簡述事故調查報告的內容。
1.按照《安全生產法》的要求，D公司總經理孟某接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門。不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。
2.生產經營單位主要負責人安全培訓的內容：
(1)國家安全生產方針、政策和有關安全生產的法律、法規、規章及標準。
(2)安全生產管理基本知識、安全生產技術、安全生產專業知識。
(3)重大危險源管理、重大事故防范、應急管理和救援組織以及事故調查處理的有關規定。
(4)職業危害及其預防措施。
(5)國內外先進的安全生產管理經驗。
(6)典型事故和應急救援案例分析。
(7)其他需要培訓的內容。
3.D公司總經理孟某的安全生產職責：
(1)建立、健全本單位安全生產責任制。
(2)組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程。
(3)組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。
(4)保證本單位安全生產投入的有效實施。
(5)督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
(6)組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。
(7)及時、如實報告生產安全事故。
4.事故應急救援的基本任務：
(1)立即組織營救受害人員，組織撤離或者采取其他措施保護危害區域內的其他人員。
(2)迅速控制事態，并對事故造成的危害進行檢測、監測，測定事故的危害區域、危害性質及危害程度。
(3)消除危害后果，做好現場恢復。
(4)查清事故原因，評價危害程度。
5.事故調查報告的內容：
(1)事故發生單位概況。
(2)事故發生經過和事故救援情況。
(3)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失。
(4)事故發生的原因和事故性質。
(5)事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議。
(6)事故防范和整改措施。
案例4
2015年4月16日17時5分，C軋鋼廠安源片高線二車間發生一起員工手掌被壓傷事故。事故發生后，安全管理部本著“四不放過”原則，在C軋鋼廠安源片會議室召開了事故分析會，現將事故通報如下：
4月16日17時5分，C軋鋼廠安源片高線二車間1號線風冷線1段地輥第一根傳動輥軸斷裂，停機后CS2操作室通知維修廠鉗工進行處理。在鉗工處理的過程當中，當班操作工黎某提出，將1段最后一根與2段第一根進行連接處理可縮短恢復時間。鉗工謝某和張某采納了操作工的建議，并協助操作工黎某處理。當班機長彭某與調度員董某在作業現場，機長彭某催問鉗工鏈條接好沒有，操作工黎某回復說：“就接好了。”機長彭某就通過對講機指令CS2操作室開機，17時14分吐絲機啟動時聯動1段、2段地輥，造成操作工黎某左手被鏈條壓傷。
根據以上場景，回答下列問題(共22分)：
1.簡述“四不放過”原則的內容。
2.依據《安全生產法》，說出C軋鋼廠安全管理部的安全生產職責。
3.C軋鋼廠安源片高線二車間安全培訓的內容。
4.針對C軋鋼廠現狀，提出防范生產安全事故的建議。
1.“四不放過”原則的內容如下：
(1)事故原因不查清不放過。
(2)防范措施不落實不放過。
(3)職工群眾未受到教育不放過。
(4)事故責任者未受到處理不放過。
2.C軋鋼廠安全管理部的安全生產職責如下：
(1)組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案。
(2)組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況。
(3)督促落實本單位重大危險源的安全管理措施。
(4)組織或者參與本單位應急救援演練。
(5)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。
(6)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。
(7)督促落實本單位安全生產整改措施。
3.C軋鋼廠安源片高線二車間安全培訓的內容如下：
(1)工作環境及危險因素。
(2)所從事公眾可能遭受的職業傷害和傷亡事故。
(3)所從事工種的安全職責、操作技能及強制性標準。
(4)自救互救、急救方法、疏散和現場緊急情況的處理。
(5)安全設備設施、個人防護用品的使用和維護。
(6)本車間(工段、區、隊)安全生產狀況及規章制度。
(7)預防事故和職業危害的措施及應注意的安全事項。
(8)有關事故案例。
(9)其他需要培訓的內容。
4.防范該類生產安全事故的建議如下：
(1)落實安全生產責任制。
(2)完善現場安全生產規章制度或操作規程。
(3)加強員工安全培訓教育。
(4)建立可靠的通信聯絡制度，關鍵指令有核實措施。
(5)傳動部位安裝防護罩，并和生產裝置聯鎖。
(6)檢維修作業現場設置安全管理人員監督。
