第二節主訴、現病史、既往史、個人和家族史的概念及內容

　　一、主訴
　　主訴為病人感受明顯嚴重的癥狀與體征，以及癥狀自發生到就診所持續時問，也就是本次就診的主要原因。主訴應簡明扼要，避免使用診斷術語。通過主訴，常可初步了解患者所患的是哪一系統或何種性質的疾病。
　　二、現病史
　　現病史是病史中的主體部分，是指患者從發病開始到就診時疾病發生、發展及變化的全過程。采取現病史可按以下順序詢問。
　　(1)發病情況及病情演變發病的時間、地點、環境、發病的緩急，發病原因或誘因，主要癥狀的部位、性質、持續時間和程度等。
　　(2)診斷治療經過患者以前曾在何處診斷，被診斷為什么病，曾作過那些治療，藥物的名稱、劑量、用法、用藥時問、療效如何、有無副作用等。
　　(3)其他情況對于發病后及現階段的精神、體力、食欲、睡眠、體重增減及大小便等情況，均應詳細詢問作必要的記錄。
　　三、既往史
　　既往史包括病人既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病、外傷手術、預防注射、過敏史，特別是與現病有密切關系的疾病。如患者目前表現為腎功能衰竭，就應詳細詢問患者既往是否患過有可能導致腎功能損傷的疾病，如腎小球疾病，高血壓病、糖尿病、腎血管疾病，以及是否使用過損傷腎功能的藥物等。對于與此次主癥有直接關系的疾病，應在現病史中記錄，如患者10年前患心肌梗死，此次因急性左心衰竭入院，現病史應從10年前記起。
　　1．個人史
　　個人史包括：
　　(1)社會經歷
　　患者出生地、居住地和居留時問，尤其是疫源地和地方病流行區的居住史。
　　(2)職業及工作條件包括工種、勞動環境與工業毒物及放射性物質的接觸情況及時問。
　　(3)習慣與嗜好
　　起居與飲食習慣，煙酒嗜好及程度，有無嗜好毒晶、麻藥品。
　　(4)冶游史
　　有無不潔性交經歷，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等性病史。
　　2．家族史
　　詢問患者雙親、兄弟姐妹以及子女的健康情況，特別要詢問是否有與患者同樣的疾病、有尤染色體遺傳或基因遺傳性疾病。如血友病、白化病、遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性出血性毛細血管擴，張癥、家族性甲狀腺功能減低癥、高血壓病、糖尿病、精神病等。對已死亡的親屬要問明死亡原因及死亡年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也需問明。若在幾個成員或幾代人中有嗣樣疾病發生，應繪出家系圖顯示詳細情況。

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