第四部分外科學(外科總論)
　　章水、電解質代謝和酸堿平衡失調
　　節維持正常水、電解質代謝和酸堿平衡的原理及應用

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　　體液的主要成分是水和電解質，它由細胞內液和細胞外液兩部分組成，其量隨性別、年齡和胖瘦而異。體液在正常情況下有一定的容量、分布和電解質離子濃度。機體必須保持它們的穩定，才能進行正常的新陳代謝。
　　一、體液平衡的調節
　　機體主要通過腎來維持體液的平衡，保持內環境穩定，腎的調節功能受神經和內分泌反應的影響。一般先通過下丘腦—神經垂體—血管加壓素系統來恢復和維持體液的正常滲透壓，然后通過腎素—醛固酮系統來恢復和維持血容量。
　　當體內水分減少時，細胞外液滲透壓增高，刺激下丘腦一神經垂體一血管加壓素系統，產生口渴感，增加飲水；并促使血管加壓素分泌增加，遠曲腎小管和集合管上皮細胞增加水分再吸收，使尿量減少，保留水分于體內，降低細胞外液滲透壓。反之，當體內水分增多時，細胞外液滲透壓降低，抑制口渴反應，并使血管加壓素分泌減少，遠曲。腎小管和集合管上皮細胞再吸收水分減少，排出體內多余的水分，使細胞外液滲透壓增高。
　　另一方面，當細胞外液減少，特別是血容量減少時，血管內壓力下降，腎小球小動脈的血壓也相應下降，位于血管壁的壓力感受器受到壓力下降的刺激，使腎小球旁細胞增加腎素的分泌；同時，隨著血容量減少和血壓下降，腎小球濾過率也相應下降，以致流經遠曲腎小管的Na+量明顯減少。Na+的減少能刺激位于遠曲腎小管致密斑助鈉感受器，引起腎小球旁細胞增加腎素的分泌。此外，全身血壓下降也可使交感神經興奮，刺激腎小球旁細胞分泌腎素。腎素催化血漿中的血管緊張素原，使其轉變為血管緊張素Ⅰ，再轉變為血管緊張素Ⅱ，從而引起小動脈收縮和刺激腎上腺皮質球狀帶，增加醛固酮的分泌，促進遠曲腎小管對Na+的再吸收和K+、H+的排泄。隨著Na+再吸收的增加，Cl-的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多，從而增加細胞外液量。循環血量回升和血壓逐漸回升后，即反過來抑制腎素的釋放，醛固酮的產生減少，于是Na+的再吸收減少，從而使細胞外液量不再增加，保持穩定。
　　二、酸堿平衡的維持
　　正常人的體液保持著一定的H+濃度，即是保持著一定的pH(動脈血漿的pH為7.40±0.05)，以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過程中，既產酸也產堿，故體液中H+濃度經常發生變動。但通過體液的緩沖系統，肺的呼吸和腎的調節作用，使血液內H+濃度僅在小范圍內變動，保持血液的pH在7.35～7.45之間。
　　血液中的HC03一和H2C03是重要的一對緩沖物質。HC03一的正常值平均為24mmol/L，H2C03平均為1.2mmol/L，兩者比值為20比1。血漿內的碳酸濃度是由以物理狀態溶解的C02及與水生成碳酸的量所決定。因體液中C02主要是以物理溶解狀態存在，H2C03量很微小，可略而不計。故H2C03可改用二氧化碳分壓(PaCO2)及其溶解系數(0.03)算出。PaC02正常值為40mmHg。就酸堿平衡的調節而言，肺的呼吸是排出CO2和調節血液中的呼吸性成分，即PaC02，也即調節血中H2CO3。因此，機體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊亂，又可影響對酸堿平衡紊亂的代償。腎是主要的酸堿平衡調節器官，能排出過多的酸和過多的堿性物質，以維持血漿濃度的穩定。腎功能不正常，既能影響酸堿平衡的正常調節，也能引起酸堿平衡紊亂。腎調節酸堿平衡的機制是：
　　①H+、Na+的交換。
　?、贖C03的重吸收。
　?、鄯置贜H3與H+結合成NH4+排出。
　?、苣虻乃峄懦鯤+。
　　3.水電解質代謝和酸堿平衡失調的防治原則
　　體液代謝和酸堿平衡失調常常是某一原發病的伴發現象或結果，應及時采取措施以防治這類失調。一般可每日靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液約1500mL，5%葡萄糖鹽水約500mL，10%KCl30～40mL，以補充機體每日需要的水和葡萄糖，從而控制蛋白質分解代謝，避免脂肪過量燃燒時可能導致的酮癥酸中毒。對發熱的患者，一般可按體溫每升高1℃，從皮膚喪失低滲體液約3～5mL/kg的標準增加補給量。中度出汗的患者，喪失體液約500～1000mL(含NaCl1.25～2.50g)；大量出汗時，喪失體液約1000～1500mL。氣管切開的患者，每日呼吸蒸發的水分比正常的多2～3倍，計1000mL左右。
　　體液代謝和酸堿平衡失調的治療應隨失調的類型而定?？偟闹委熢瓌t是解除病因、補充血容量和電解質，糾正酸堿平衡失涮等。應補充當日需要量、前1日的額外喪失量和以往的喪失量。但是，以往的喪失量不宜在1日內補足，而應于2～3日，甚至更長時問內分次補給，以免過多的液體進入體內，造成不良后果。
　　必須強調指出，各種輸液、補充電解質或調整酸堿的計算公式，是補液的量和質的一種參考，不是的法則。只要解除原發疾病，體液的繼續喪失得到控制或補償，血容量和體液的滲透壓有所恢復，機體通過自身的調節，可使體液代謝和酸堿平衡逐漸恢復。因此，在治療過程中，應該密切觀察病情的變化，及時調節用藥種類、輸液速度和輸液總量。

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