二、社會保險法律制度
　　（一）基本養老保險
　　1．基本養老保險的覆蓋范圍
　　（1）職工基本養老保險
　　表2．8職工基本養老保險費的征繳范圍及繳費主體

　　【提示】公務員和參照公務員管理的工作人員養老保險的辦法由國務院規定。
　　（2）新型農村社會養老保險實行個人繳費、集體補助和政府補貼相結合的籌資模式。
　　【提示】新型農村社會養老保險待遇由基礎養老金和個人賬戶養老金組成。
　　（3）城鎮居民社會養老保險
　　個人繳費、地方人民政府對參保人的繳費補貼及其他來源的繳費資助，全部記入個人賬戶。
　　【提示】城鎮居民社會養老保險的養老金待遇由基礎養老金和個人賬戶養老金兩部分構成，基礎養老金由政府全額支付。
　　2．職工基本養老保險基金的組成和來源
　　（1）來源：用人單位和個人繳費以及政府補貼。
　　（2）組成：社會統籌與個人賬戶相結合。
　　單位繳納的，計入基本養老保險統籌基金；職工繳納的，計入個人賬戶。
　　【提示】個人跨統籌地區就業的，其基本養老保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。個人達到法定退休年齡時，基本養老金分段計算、統一支付。
　　3．職工基本養老保險費的繳納與計算
　　（1）單位與個人繳費比例。
　　表2．9職工基本養老保險費單位與個人繳費比例

　　【提示】繳費工資，也稱繳費工資基數，一般為職工本人上一年度月平均工資。本人月平均工資低于當地職工月平均工資60％的，按當地職工月平均工資的60％作為繳費基數。
　　本人月平均工資高于當地職工月工資300％的，按當地職工月平均工資的300％作為繳費
　　基數，超過部分不計入繳費工資基數，也不計入計發養老金的基數。
　　（2）個人賬戶累計儲存額的計算（公式見教材）。
　　①年度計算法；
　　②月積數法。
　　（3）政府公共財政補貼。
　　政府公共財政補貼包括兩種情況：一是國有企業、事業單位職工參加基本養老保險前，視同繳費年限期間應當繳納的基本養老保險費由政府承擔。二是基本養老保險基金出現支付不足時，政府給予補貼。
　　4．職工基本養老保險享受條件與待遇
　　（1）職工基本養老保險享受條件。
　　①年齡條件——達到法定退休年齡。
　　表2．10法定退休年齡

　　【例題3·多選題】關于目前國家實行的法定企業職工退休年齡，下列表述中正確的有（）。
　　A．從事井下、高溫、高空、特別繁重體力勞動的，女年滿50周歲
　　B．從事井下、高溫、高空、特別繁重體力勞動的，男年滿55周歲
　　C．因病或非因工致殘，由醫院證明并經勞動鑒定委員會確認完全喪失勞動能力的，女年滿45周歲
　　D．因病或非因工致殘，由醫院證明并經勞動鑒定委員會確認完全喪失勞動能力的，男年滿55周歲
　　【答案】BC
　　【解析】本題考核職工基本養老保險享受條件。目前國家實行的法定的企業職工退休年齡是，男年滿60周歲，女工人年滿50周歲，女干部年滿55周歲；從事井下、高溫、高空、特別繁重體力勞動或其他有害身體健康工作的，退休年齡男年滿55周歲，女年滿45周歲；因病或非因工致殘，由醫院證明并經勞動鑒定委員會確認完全喪失勞動能力的，退休年齡為男年滿50周歲，女年滿45周歲。
　　②繳費條件——累計繳費滿15年
　　參加基本養老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿15年的，按月領取基本養老金。若累計繳費不足15年的，可以繳費至滿15年，按月領取基本養老金；也可以轉入新型農村社會養老保險或者城鎮居民社會養老保險，按照國務院規定享受相應的養老保險待遇。
　　（2）職工基本養老保險待遇。
　　①支付職工基本養老金。
　　第一、職工基本養老金的支付方法。根據規定，基本養老保險金的計發實行“新人新制度、老人老辦法、中人逐步過渡”的原則。
　　新人指1998年7月1日后參加工作，2006年1月1日后達到法定退休年齡，并按國家規定辦理退休手續，且繳費年限（含視同繳費年限）累計滿15年的人員。基本養老金由基礎養老金和個人賬戶養老金組成。退休時的基礎養老金月標準以當地上年度在崗職工月平均工資和本人指數化月平均繳費工資的平均值為基數，繳費每滿1年發給1％。個人賬戶養老金月標準為個人賬戶儲存額除以計發月數，計發月數根據職工退休時城鎮人口平均預期壽命、本人退休年齡、利息等因素確定。
　　第二、個人養老金賬戶年度余額記賬。
　　職工退休后，其個人賬戶繳費情況停止記錄，個人賬戶在按月支付離退休金（含以后年度調整增加的部分）后的余額部分繼續計息。
　　【提示】利息計算有兩種方法，見教材。
　　②喪葬補助金和遺屬撫恤金。
　　參加基本養老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領取喪葬補助金和撫恤金。所需資金從基本養老保險基金中支付。
　　【提示】參加職工基本養老保險的個人死亡后，其個人賬戶中的余額可以全部依法繼承。
　　③病殘津貼。
　　參加基本養老保險的個人，在未達到法定退休年齡時因病或者非因工致殘完全喪失勞動能力的，可以領取病殘津貼。
　　（二）基本醫療保險
　　1．基本醫療保險的覆蓋范圍
　　（1）職工基本醫療保險。
　　職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。
　　【提示1】無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。
　　【提示2】個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。
　　（2）新型農村合作醫療制度（新農合）。
　　采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
　　（3）城鎮居民基本醫療保險制度。
　　城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。
　　2．職工基本醫療保險費的繳納
　　表2．11基本醫療費用組成

　　【提示】對于國家規定年限是多少，目前并沒有統一的規定，各地有20一30年不等的規定，且有男女性別差異。
　　【例題4·單選題】基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的（）左右，職工繳費率一般為本人工資收入的（）。
　　A．6％；1％B．6％；2％
　　C．8％；1％D．8％；2％
　　【答案】B
　　【解析】本題考核基本醫療保險費的繳納。基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。
　　3．職工基本醫療費用的結算
　　（1）享受基本醫療保險待遇一般要符合以下條件：
　　①參保人員必須到基本醫療保險的定點醫療機構就醫購藥或定點零售藥店購買藥品。
　　②參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準。
　　（2）參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中，在社會醫療統籌基金起付標準以上與最高支付限額以下的費用部分，由社會醫療統籌基金按一定比例支付。
　　（3）參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中，在社會醫療統籌基金起付標準以下的費用部分，由個人賬戶資金支付或個人自付；統籌基金起付線以上至封頂線以下的費
　　用部分，個人也要承擔一定比例的費用，一般為10％，可由個人賬戶支付也可自付。參保人員在封頂線以上的醫療費用部分，可以通過單位補充醫療保險或參加商業保險等途徑解決。
　　【提示】起付標準，又稱起付線，一般為當地職工年平均工資的10％左右。最高支付限額，又稱封頂線，一般為當地職工年平均工資的6倍左右。支付比例一般為90％。
　　4．基本醫療保險基金不支付的醫療費用
　　①應當從工傷保險基金中支付的；
　　②應當由第三人負擔的；
　　③應當由公共衛生負擔的；
　　④在境外就醫的。
　　【提示】醫療費用應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付，然后向第三人追償。
　　5．醫療期
　　（1）醫療期間。
　　表2．12根據工作年限所定的醫療期間

　　（2）醫療期的計算方法。
　　醫療期3個月的按6個月內累計病休時間計算；6個月的按12個月內累計病休時間計算；9個月的按15個月內累計病休時間計算；12個月的按18個月內累計病休時間計算；18個月的按24個月內累計病休時間計算；24個月的按30個月內累計病休時間計算。
　　【提矛】醫療期的計算從病休第一天開始，累計計算。
　　【例題5·單選題】1998年6月，張某大學畢業到甲公司工作；2001年8月，張某從甲公司辭職到乙公司工作；2006年3月，張某從乙公司辭職自行去美國深造；2009年3月，張某回國到丙公司工作；2012年7月，張某在丙公司因患病需要進行醫療時，可以享受的醫療期是（）。
　　A．3個月B．6個月
　　C．9個月D．18個月
　　【答案】B
　　【解析】本題考核醫療期。根據規定，實際工作年限10年以上的，在本單位工作年限5年以下的為6個月。張某實際工作年限11年，在丙公司工作年限3年，醫療期為6個月。
　　（3）醫療期內的待遇。
　　病假工資或疾病救濟費可以低于當地最低工資標準支付，但最低不能低于最低工資標準的80％。
　　【提示】醫療期內不得解除勞動合同。
　　（三）工傷保險
　　1．工傷保險的特點
　　（1）勞動者參加工傷保險不需要繳納任何保險費，完全由用人單位繳納；
　　（2）醫療待遇比非因工負傷、患病的醫療待遇高；
　　（3）不但要保障勞動者的基本生活，還要根據其傷殘程度提供經濟補償、職業康復等，對因工死亡的勞動者遺屬提供基本的生活保障。
　　2．工傷保險費的繳納和工傷保險基金
　　（1）適用范圍。
　　中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織的全部職工或者個體工商戶的雇工。
　　（2）工傷保險基金。
　　①工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保
　　險基金的其他資金構成。
　　②工傷保險基金存人社會保障基金財政專戶，用于規定的工傷保險待遇，勞動能力鑒定，工傷預防的宣傳、培訓等費用，以及法律、法規規定的用于工傷保險的其他費用的支付。
　　③工傷保險基金應當留有一定比例的儲備金，用于統籌地區重大事故的工傷保險待遇支付；儲備金不足支付的，由統籌地區的人民政府墊付。
　　3．工傷認定與勞動能力鑒定
　　（1）工傷認定。

　　【例題6·單選題】根據我國法律規定，視同工傷的情形是（）。
　　A．在工作時間和工作崗位突發心臟病死亡
　　B．患職業病
　　C．在上班途中受到機動車輛傷害
　　D．在工作時間和工作場所內自殘
　　【答案】A
　　【解析】本題考核視同工傷的情形。職工有下列情形之一的，視同工傷：（1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
　　（3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。
　　（2）勞動能力鑒定。
　　勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
　　【提示】自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或
　　者經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以申請勞動能力復查鑒定。
　　4．工傷保險待遇
　　表2．14工傷保險待遇的種類

　　【提示1】停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。
　　【提示2】一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金和供養親屬撫恤金兩項遺屬待遇，不享受一次性工亡補助金待遇。
　　5．工傷保險費用支付途徑
　　表2．15工傷保險費用支付途徑

　　6．特別規定
　　（1）工傷保險中所稱的本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300％的，按照統籌地區職工平均工資的300％計算；本人工資低于統籌地區職工平均工資60％的，按照統籌地區職工平均工資的60％計算。
　　（2）工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：
　　①喪失享受待遇條件的；
　　②拒不接受勞動能力鑒定的；
　　③拒絕治療的。
　　（四）失業保險
　　1．失業保險費的繳納
　　（1）城鎮企業事業單位按照本單位工資總額的2％繳納失業保險費，職工按照本人工資的1％繳納失業保險費。
　　（2）職工跨統籌地區就業的，其失業保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。
　　2．失業保險待遇
　　（1）領取失業保險金的條件（缺一不可）：
　　①失業前用人單位和本人已經繳納失業保險費滿1年的。
　　②非因本人意愿中斷就業的。包括勞動合同終止；用人單位解除勞動合同；被用人單位開除、除名和辭退；因用人單位過錯由勞動者解除勞動合同；法律、法規、規章規定的其他
　　情形。
　　③已經進行失業登記，并有求職要求的。
　　（2）領取失業保險金的最長期限：累計繳
　　費滿1年不足5年的，最長為12個月；累計繳費滿5年不足10年的，最長為18個月；累計繳費10年以上的，最長為24個月。
　　（3）死亡問題：失業人員在領取失業保險金期間死亡的，向其遺屬發給一次性喪葬補助金和撫恤金。所需資金從失業保險基金中支付。
　　3．停止領取失業保險金及其他失業保險待遇的情形失業人員在領取失業保險金期間有下列情形之一的，停止領取失業保險金，并同時停止享受其他失業保險待遇：
　　（1）重新就業的；
　　（2）應征服兵役的；
　　（3）移居境外的；
　　（4）享受基本養老保險待遇的；
　　（5）無正當理由，拒不接受當地人民政府
　　指定部門或者機構介紹的適當工作或者提供的培訓的。
　　（五）生育保險
　　1．生育保險費的繳納
　　（1）職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。生育保險目前適用于城鎮企業及其職工。
　　（2）生育保險基金主要由企業繳納的生育保險費、滯納金、依法納入生育保險基金的其他資金及基金利息構成。
　　2．生育保險待遇生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。
　　3．生育保險基金不予支付的費用
　　（1）違反國家或本統籌地區計劃生育規定而發生的醫療費用；
　　（2）因醫療事故而發生的醫療費用；
　　（3）在非定點醫療機構檢查、分娩而發生的醫療費用；
　　（4）按照規定應當由職工個人負擔的醫療費用；
　　（5）嬰兒所發生的各項費用；
　　（6）超過定額、限額標準之外的各項費用；
　　（7）不具備衛生行政部門規定的剖腹產手術條件，但女職工個人要求實施剖腹產手術而超出自然分娩定額標準的醫療服務費用；
　　（8）實施人類輔助生殖術（如試管嬰兒）所發生的醫療費用。
　　【鏈接】社會保險之對比
　　表2．16社會保險之對比

　　（六）社會保險費征繳
　　1．社會保險登記
　　（1）用人單位的社會保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到社會保險經辦機構辦理變更或者注銷社會保險登記。
　　（2）用人單位應當自用工之日起30日內為其職工向社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記。未辦理社會保險登記的，由社會保險經辦機構核定其應當繳納的社會保險費。
　　2．社會保險費繳納
　　（1）用人單位繳納義務。
　　①用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
　　②職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納社會保險費的明細情況告知本人。
　　③無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以直接向社會保險費征收機構繳納社會保險費。
　　（2）社會保險經辦機構征繳權利。
　　①用人單位未按規定申報應當繳納的社會保險費數額的，按照該單位上月繳費額的110％確定應當繳納數額；繳費單位補辦申報手續后，由社會保險費征收機構按照規定結算。
　　②用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令其限期繳納或者補足。
　　（七）社會保險基金管理運營
　　（1）社會保險基金包括基本養老保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、失業保險基金和生育保險基金。各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算，執行國家統一的會計制度。
　　（2）基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌。
　　（3）社會保險基金存入財政專戶，通過預算實現收支平衡。社會保險基金預算按照社會保險項目分別編制。縣級以上人民政府在社會保險基金出現支付不足時，給予補貼。
　　（八）違反保險法的法律責任
　　1．用人單位違反社會保險法的法律責任
　　（1）用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。
　　（2）用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0．05％的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。
　　2．騙保行為的法律責任
　　（1）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
　　（2）社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

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