通信大數據行程卡顯示城市（7天內）

日 期

省  市

詳細住址及按“國務院客戶端”查詢對應的風險等級填寫（低、中、高、常態化）

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____區(縣) __________街道__________小區_____號樓(      )

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我已充分知曉考點城市對高、中、低風險區及重點地區旅居史來（返）人員最新管控要求，（以考試當天國務院客戶端查詢結果為準，知曉遼寧人事考試網《2022年度監理工程師職業資格考試新冠肺炎疫情防控告知書》相關要求，并承諾嚴格遵守。

本人：1、      （有、無）中、高風險區旅居史（或其他不得參加考試情形）； 

2、      （有、無）低風險區或重點地區旅居史；

3、      （是、否）已向考點城市臨時居住地防疫部門報備；

4、      （有、無）體溫異常，干咳、乏力等呼吸道癥狀（須提供三甲醫院證明或現場防疫人員研判）。

本人鄭重承諾：上述承諾情況屬實，如有隱瞞，將承擔相應法律責任。

注:有域外行程（考點城市以外行程，以通信大數據行程卡記錄為準）的考生，首場考試入場時必須提交本承諾書。

承諾人（手寫簽字）：                   年    月    日

姓    名

聯系電話

證件號碼

申請原由

證明材料：準考證（  頁）、身份證（  頁）、行程證明（  頁）、隔離管控證明（  頁）、疫情防控承諾書（  頁）、其他材料（  頁），合計共（   頁）。

本人鄭重承諾申請原由及提供的證明材料真實有效。（申請人簽字：         ）

退費申請

科目名稱

是否參考

繳費金額

1

2

3

4

合    計

易寶商戶訂單號：

支付時間（yyyymmdd）：

有效合格成績延期申請

科目名稱

合格年度

有效期（年）

1

2

3

4

各市考試部門意見

                                  （公章）

年    月    日

備  注

準考證、身份證、旅居史、隔離管控、疫情防控承諾書等證明材料，隨此表一并留存。