本人保證所填信息真實、完整和準確，不存在任何虛假陳述、隱瞞重要陳述等問題，本人完全明白作出虛假聲明可能導致的后果，并為此后果承擔責任；所屬機構負有對本表內容進行審查的責任。
注： 1、本表由申請人認真填寫后上交所在機構。
2、份證及照片掃描件需另行制作上交。
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