第十三章

　　第二節 基本醫療保險法規與政策

　　一、城鎮職工基本醫療保險的規定

　　二、城鎮居民基本醫療保險的規定

　　三、新型農村合作醫療的規定

　　一、城鎮職工基本醫療保險的規定

　　(一)覆蓋范圍

　　城鎮所有用人單位及其職工，包括

　　1.企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)

　　2.機關

　　3.事業單位

　　4.社會團體

　　5.民辦非企業

　　---鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由省、自治區、直轄市人民政府決定

　　繳費辦法---由用人單位和職工共同繳納

　　用人單位繳費率 職工工資總額的6%左右

　　職工繳費率 本人工資收入的2%。

　　----隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

　　(二)統籌模式和補償方式

　　支付范圍

　　要求：統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。

　　支付原則：

　　----起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。

　　----最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例

　　----超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。

　　------由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定：

　　統籌基金的具體起付標準

　　最高支付限額

　　起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例

　　(三)基金管理和監督

　　要求：

　　1、基本醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

　　2、社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　3、各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。

　　二、城鎮居民基本醫療保險的規定

　　(一)參保范圍：

　　----城鎮職工基本醫療保險外的城鎮居民

　　(二)籌資水平

　　(三)繳費和補助

　　2008年補助標準：試點80元/西部補助40元

　　(四)費用支付

　　(五)醫藥服務管理

　　三、新型農村合作醫療的規定

　　籌資機制

　　-----新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制

　　新型農村合作醫療的籌資標準(2010年)

　　----農民個人每年的繳費標準不應低于30元，經濟條件好的地區可相應提高繳費標準。

　　-----有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持。

　　-----地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助60元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。

　　-----中央財政每年通過專項轉移支付對中西部除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民按人均60元安排補助資金。

　　(二)統籌補償方案

　　1.統籌模式和補償方案

　　統籌模式：

　　大病統籌+門診家庭賬戶

　　住院統籌+門診統籌

　　大病統籌(住院+特殊病重大額門診)

　　補償方案：

　　補償原則：

　　以收定支、收支平衡、略有結余(不超過15%)

　　補償方案內容：

　　起付線、封頂線、補償比例、補償范圍

　　2.基金使用和補償范圍

　　基金使用

　　--根據各地統籌模式用于參合農民的醫療費用補償

　　--新參合農民的體檢費用的適當支付

　　--孕產婦住院分娩費用的適當補償

　　--結余過多對得到大病補償農民的二次補償

　　補償范圍

　　3.住院、門診補償管理

　　住院補償

　　--縣、鄉兩級醫療機構原則不分段補償

　　--合理拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例;引導病人在基層醫療機構就診

　　3.住院、門診補償管理

　　門診補償

　　--實行門診家庭賬戶的地區，家庭賬戶基金用于：

　　家庭成員的門診費用、住院自費部分、體檢費

　　結余轉入下年度

　　--實行門診統籌的地區：

　　明確門診補償范圍、設定補償比例;引導農民在鄉村兩級就診

　　4.轉診和結算辦法

　　縣內就醫

　　--原則上不需要轉診、提倡醫療機構墊支或現場報銷

　　縣外就醫

　　--簡化轉診手續和補償審批程序;規范縣外就醫行為

　　外出農民工就醫

　　--輸出地雨輸入地醫療管理部門協商，制定輸入地定點就醫機構，方便農民工就醫

　　第三節 失業保險法規與政策

　　一、 覆蓋范圍

　　二、失業保險基金

　　三、失業保險待遇

　　法律依據：

　　-----《勞動法》

　　-----《失業保險條例》

　　含義：

　　------失業保險是指國家通過立法建立失業保險基金，對因失業而暫時中斷生活來源的勞動者在法定期間內給予失業保險金，以維持其基本生活需要的一項社會保險制度。

　　二、失業保險基金

　　(一)失業保險基金構成

　　(二)失業保險基金的支出

　　(一)失業保險基金的來源

　　例外：

　　-----省、自治區、直轄市人民政府根據本行政區域失業人員數量和失業保險基金數額，報經國務院批準后，可以適當調整本行政區域失業保險費的費率。

　　失業保險基金用于下列支出：

　　(1)失業保險金;

　　(2)領取失業保險金期間的醫療補助金;

　　(3)領取失業保險金期間死亡的失業人員的喪葬補助金和其供養的配偶、直系親屬的撫恤金;

　　(4)領取失業保險金期間接受職業培訓、職業介紹的補貼;

　　(5)國務院規定或者批準的與失業保險有關的其他費用

　　三、 失業保險待遇

　　(一)領取領取失業保險金的條件

　　(二)停止領取失業保險金的條件

　　領取失業保險金的條件：

　　(1)按照規定參加失業保險，所在單位和本人已按照規定履行繳費義務滿1年的

　　(2)非因本人意愿中斷就業的

　　(3)已辦理失業登記，并有求職要求的

　　有下列情形之一，停止領取失業保險金，并同時停止享受其他失業保險待遇：

　　(1)重新就業的;

　　(2)應征服兵役的;

　　(3)移居境外的;

　　(4)享受基本養老保險待遇的;

　　(5)被判刑收監執行或者被勞動教養的;

　　(6)無正當理由，拒不接受當地人民政府指定的部門或者機構介紹的工作的;

　　(7)有法律、行政法規規定的其他情形的。領取領取失業保險金的條件

　　(三)失業保險金的領取期限