附件2
陜西省申請教師資格人員體檢表
（2012年修訂）
姓 名 |
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性別 |
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出生 |
年 月 日 |
半身一寸 （教師資格認定 | |||||||||||
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身份證號 |
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民族 |
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婚否 |
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聯系電話 |
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工作單位或 |
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現住所及通訊處 |
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既往病史 |
心臟病、腎炎、肝炎、關節炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結核、胃病等 | ||||||||||||||||
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以上由本人如實填寫，學校及所在單位負責審核。 | |||||||||||||||||
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五 官 科 |
眼 |
視力 |
左 |
色盲 |
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醫師簽字 | |||||||||||
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右 | |||||||||||||||||
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矯正 |
左 |
其他眼病 |
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右 | |||||||||||||||||
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耳 |
聽力 |
左 米 |
耳疾 |
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醫師簽字 | ||||||||||||
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右 米 | |||||||||||||||||
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口鼻 |
嗅覺 |
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鼻及鼻竇 |
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口吃 |
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咽喉 |
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唇顎 |
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門齒 |
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顏面部 |
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其他 |
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外
科 |
身高 |
公分 |
體重 |
公斤 |
醫師簽字 | ||||||||||||
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淋巴 |
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皮膚 |
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四肢 |
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甲狀腺 |
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關節 |
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胸廓 |
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外貌 |
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脊柱 |
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平跖足 |
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其他 |
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內
科 |
血 壓 |
千帕 毫米汞柱 |
醫師簽字 | ||||||
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心 率 |
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發育及 |
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肺及呼吸道 |
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心 臟 |
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腹部B超 |
肝 |
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脾 |
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神經及精神 |
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其 他 |
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婦科檢查 |
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醫師簽字 | |||||||
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心 電 圖 |
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醫師簽字 | |||||||
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胸部透視 |
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醫師簽字 | |||||||
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化驗檢查 |
肝功 |
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血糖 |
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化驗員簽字 | ||||
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申請幼兒園 |
淋球菌 |
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梅毒螺旋體 |
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化驗員簽字 | ||||
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滴蟲 |
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外陰道假絲酵母菌 |
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體檢結論 |
（填寫合格、不合格兩種結論，不合格的要注明原因。）
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負責醫師 | |||||||
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體檢醫院 |
醫院公章 | ||||||||
說明：1．既往病史一欄，必須如實填寫，在病名上劃“√”，并在括號內寫明患病時間，所在學校或單位負責審核。 2．體檢時須攜帶本人身份證。 3．體檢人員必須在教師資格認定機構規定的體檢時間內空腹到指定醫院參加體檢。 4．由于本人不按規定時間和要求進行體檢，造成不能體檢或體檢項目不完整的視為體檢不合格。 5．如發現有隱瞞嚴重病史，不符合認定條件者，即使取得資格，一經發現取消教師資格。
