附件2：
廣東省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表
（2013年修訂）
市 縣(區(qū)) 申請(qǐng)資格種類
姓 名 |
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性別 |
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年齡 |
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民族 |
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貼 相 片 處 | |||||||||||
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籍 貫 |
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身份證號(hào)碼 |
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工作單位 |
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職 業(yè) |
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通訊地址 |
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聯(lián)系電話 |
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既往病史 |
本人簽名： | ||||||||||||||||||
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(以上空白處由申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě)) | |||||||||||||||||||
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五官科 |
裸眼視力 |
右 |
矯正 |
右 |
矯正度數(shù) |
右 |
醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: | ||||||||||||
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左 |
左 |
左 | |||||||||||||||||
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辨色力 |
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眼病 |
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聽(tīng)力 |
左耳 米 |
右耳 米 | |||||||||||||||||
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鼻 |
嗅覺(jué) |
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鼻及鼻竇 |
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面部 |
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咽喉 |
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口腔唇腭 |
齒 |
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其他 |
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外科 |
身高 |
厘米 |
體重 |
千克 |
醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: | ||||||||||||||
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淋巴 |
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脊柱 |
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四肢 |
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關(guān)節(jié) |
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皮膚 |
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頸部 |
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其他 |
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