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海南2014年下半年教師資格認定工作通知

來源:233網校 2014年8月28日

附件2

海南省申請教師資格人員體檢表(2014年修訂)


姓名

 

年齡

 

性別

 

民族

 

一寸照片

籍貫

 

工作
單位

 

聯系
電話

 

既 往 病 史
本人如實填寫

1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病
5.精神病 6.其他
受檢者確認簽字:


裸眼
視力

右:

矯正
視力

右:矯正度數

檢查者:

左:

左:矯正度數

色覺檢查

彩色圖案及彩色數碼檢查:
色覺檢查圖名稱:
單色識別能力檢查:(色覺異常者查此項)
紅( ) 黃( ) 綠( ) 藍( ) 紫( )

檢查者:

眼病

 


血壓

 

檢查者:

發育情況

 

心臟及血管

 

檢查者:

呼吸系統

 

神經系統

 

腹部器官

肝: 脾: 腎:

其他

 


身高

厘米

體重

千克

檢查者:

皮膚

 

面部

 

頸部

 

檢查者:

脊柱

 

四肢

 

關節

 

其他

 

耳喉鼻科

聽力

左耳 米,右耳 米

嗅覺

 

檢查者:

耳鼻咽喉

 

檢查者:



唇腭

 

是否
口吃

 

檢查者:

牙齒

(齒缺失——————+——————)

其他

 

胸部透視

 

檢查者:

肝功能檢驗

轉氨酶:

檢查者:

體檢
結論

 

主檢醫師簽名:

體檢醫院
意見

體檢醫院蓋章:

年 月 日

注:1. “既往病史”一攔,申請人必須如實填寫,如發現隱瞞嚴重病史,不符合教師資格認定條件,即使已認定,經查實仍將取消資格;2.主檢醫師作體檢結論要填寫合格、不合格兩種結論,并簡要說明原因;3.化驗單貼在本表背面。


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