附件2
海南省申請教師資格人員體檢表(2014年修訂)
姓名 |
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年齡 |
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性別 |
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民族 |
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一寸照片 | |
籍貫 |
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工作 |
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聯系 |
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既 往 病 史 |
1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 | ||||||||
眼 |
裸眼 |
右: |
矯正 |
右:矯正度數 |
檢查者: | ||||
左: |
左:矯正度數 | ||||||||
色覺檢查 |
彩色圖案及彩色數碼檢查: |
檢查者: | |||||||
眼病 |
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內 |
血壓 |
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檢查者: | ||||||
發育情況 |
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心臟及血管 |
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檢查者: | |||||
呼吸系統 |
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神經系統 |
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腹部器官 |
肝: 脾: 腎: | ||||||||
其他 |
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外 |
身高 |
厘米 |
體重 |
千克 |
檢查者: | ||||
皮膚 |
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面部 |
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頸部 |
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檢查者: | |||
脊柱 |
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四肢 |
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關節 |
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其他 |
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耳喉鼻科 |
聽力 |
左耳 米,右耳 米 |
嗅覺 |
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檢查者: | ||||
耳鼻咽喉 |
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檢查者: | |||||||
口 |
唇腭 |
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是否 |
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檢查者: | ||||
牙齒 |
(齒缺失——————+——————) | ||||||||
其他 |
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胸部透視 |
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檢查者: | |||||||
肝功能檢驗 |
轉氨酶: |
檢查者: | |||||||
體檢 |
主檢醫師簽名: |
體檢醫院 |
體檢醫院蓋章: 年 月 日 |
注:1. “既往病史”一攔,申請人必須如實填寫,如發現隱瞞嚴重病史,不符合教師資格認定條件,即使已認定,經查實仍將取消資格;2.主檢醫師作體檢結論要填寫合格、不合格兩種結論,并簡要說明原因;3.化驗單貼在本表背面。