磷酸二酯酶抑制劑(2015年B型題，2017年B型題，共2分)
(一)作用機制及特點
降低第二信使環(huán)磷腺苷(cAMP)和環(huán)磷鳥苷(cGMP)的水解，提升細胞內 cAMP 或 cGMP 的濃度，并可抑制免疫和炎癥細胞，用于哮喘的治療。
1.茶堿
增加心排血量，利尿;抑制組胺釋放，抗炎;抑制免疫和炎細胞;直接松弛呼吸道平滑肌。通常用于支氣管哮喘和穩(wěn)定期 COPD 的治療，對 COPD急性加重期的療效不顯著。有效血漿濃度為5-20μg/ml，大于20μg/ml即可產(chǎn)生中毒反應。
適應證：用于緩解成人和3歲以上兒重明支氣管哮喘的發(fā)作，哮喘急性發(fā)作后的維持治療，也用于緩解阻塞性肺疾病伴有的支氣管痙攣的癥狀。
2.氨茶堿
茶堿和乙二胺復合物。乙二胺可增強茶堿的水溶性、生物利用度和作用強度。
適應證：用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病，也可用于急性心功能不全和心源性哮喘。
注意事項：茶堿可使青霉素滅活或失效，不宜合用。
3.二羥丙茶堿
平喘作用只有氨茶堿的1/10，對心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，尤其適用于伴心動過速的哮喘患者。
4.多索茶堿
作用較氨茶堿強10～15倍，并有鎮(zhèn)咳作用。不阻斷腺苷受體，較少引起中樞、胃腸道和心血管不良反應。
(二)典型不良反應
常見過度興奮、煩躁、心律失常加重、呼吸急促、震顫和眩暈等。
劑量大、血藥濃度較高可見心動過速、嚴重心律失常、甚至呼吸、心跳驟停而致死。
(三)藥物相互作用
1.與糖皮質激素合用，對哮喘具有協(xié)同作用，聯(lián)用適合中、重度哮喘的長期控制，有助于減少激素劑量，尤其適用于預防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。與潑尼松合用，可使茶堿的生物利用度降低。
2.茶堿類藥經(jīng)肝藥酶代謝
①大環(huán)內酯類、喹諾酮類、西咪替丁：降低茶堿類清除率，增高血藥濃度。
②苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平：增加茶堿類藥清除率，降低血藥濃度;
3.與普萘洛爾等非選擇性β受體阻斷劑合用，藥理作用相互拮抗。
(四)用藥監(jiān)護
1.依據(jù)監(jiān)測血漿藥物濃度來調整劑量和用藥
(1)茶堿類藥血漿濃度個體差異大，安全范圍窄，宜根據(jù)監(jiān)測血漿濃度制定和調整劑量和用藥間隔時間。
(2)患者如已口服茶堿或氨茶堿，當需要增加氨茶堿注射治療時，測定茶堿血漿濃度意義更大，以免驚厥和心律失常發(fā)生幾率增高。
(3)茶堿治療窗窄，在用藥期間應監(jiān)測茶堿血漿濃度。
(4)哮喘患者連續(xù)用藥 3日后的茶堿血漿濃度控制在10-20μg/ml 較為有效、安全。
2.注意不同給藥途徑的差異
(1)空腹時(餐后2h至餐前 lh)口服給藥，吸收較快。 如在進餐時或餐后服藥，可減少對胃腸道的刺激，但吸收減慢。
(2)保留灌腸給藥吸收迅速，生物利用度穩(wěn)定，但可引起局部刺激，多次給藥可致藥物在體內蓄積，從而引起毒性反應，尤其是兒童和老人。
(3)肌內注射可刺激注射部位，引起疼痛、紅腫，目前已少用。
(4)靜脈注射需稀釋至氨茶堿濃度低于 25mg/ml，或再稀釋后改為靜脈滴注。氨茶堿首次劑量為 4-6mg/kg，注射速度不宜超過 0.6-0.8mg/(kg.h)。
(5)茶堿緩釋、控釋制劑晝夜血漿濃度平穩(wěn)，不良反應較少，易于維持較好的治療濃度，平喘作用可維持 12-24h，適于控制夜間哮喘。
3.掌握平喘藥適宜的服用時間
夜間睡前應用糖皮質激素、茶堿緩釋劑，可明顯減輕哮喘的夜間發(fā)作。
M膽堿受體阻斷劑(2015年B型題，2016年B型題，共2分)
(一)作用特點及機制
1.M 膽堿受體阻斷劑可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生松弛支氣管平滑肌作用，并減少痰液分泌。
2.目前用作平喘藥的有異丙托溴銨和噻托溴銨。
3.M 膽堿受體阻斷劑舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應用不易產(chǎn)生耐藥性，對老年患者的療效不低于年輕患者，適用于有吸煙史的老年哮喘患者。
4.異丙托溴銨用于防治支氣管哮喘和喘息性慢性支氣管炎。
5.噻托溴銨干粉吸入劑從肺吸收，作為長效M膽堿受體阻斷劑，不適用于緩解急性支氣管痙攣，適用于可逆性氣道阻塞的維持治療和 COPD。
(二)典型不良反應
1.發(fā)過敏反應(包括皮疹、蕁麻疹和血管性水腫)
2.長期使用不易產(chǎn)生耐藥性，可引起口腔干燥與苦味。
3.可出現(xiàn)視物模糊、青光眼。
4.抗膽堿效應：口干、便秘、瞳孔散大、視物模糊、眼瞼炎、眼壓升高、排尿困難、心悸。
(三)用藥監(jiān)護
1.提倡聯(lián)合用藥
(1)與β2受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入性糖皮質激素聯(lián)合應用可增強本品對支氣管的擴張作用，使支氣管舒張作用增強并持久，尤其適于夜間哮喘及多痰患者。
(2)長期應用β2受體激動劑可致β受體下調，長期應用噻托溴銨和溴化異丙托品對 β受體無影響。作用協(xié)同。
(3)某些哮喘患兒應用較大劑量β2受體激動劑不良反應明顯，可換用 M膽堿受體阻斷劑，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。
(4)哮喘急性發(fā)作時，與β2受體激動劑有協(xié)同作用。
2.監(jiān)護用藥的安全性
不慎污染眼睛：引起眼睛疼痛或不適、視物模糊、結膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼征象
處理方法：首先使用縮瞳藥并立即就醫(yī)。
吸入性糖皮質激素
(一)作用特點
糖皮質激素具有強大的抗炎功能，是當前控制氣道炎癥、控制哮喘癥狀、預防哮喘發(fā)作的最有效藥物，是哮喘長期控制的首選藥。但不能根治哮喘。
1.倍氯米松：用于需長期全身應用糖皮質激素或非激素類藥治療無效的慢性支氣管哮喘患者，以防止哮喘急性發(fā)作，也可用于常年性、季節(jié)性過敏性鼻炎和血管收縮性鼻炎。
2.氟替卡松：全身不良反應較小，目前成為國外防治慢性哮喘的最常用藥。用作持續(xù)性哮喘的長期治療，季節(jié)性過敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過敏性鼻炎的預防和治療。外用可緩解炎癥性和瘙癢性皮膚病。吸入劑適用于12歲及以上患者預防用藥維持治療哮喘。
3.布地奈德：只需每日一次，依從性較好。用于支氣管哮喘的癥狀和體征的長期控制。粉吸入劑用于需使用糖皮質激素維持治療以控制基礎炎癥的支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病患者。鼻噴霧劑用于季節(jié)性和常年性過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎;預防鼻息肉切除術后鼻息肉的再生，對癥治療鼻息肉。
(二)典型不良反及禁忌癥
1.不良反應：吸入性糖皮質激素所需劑量較小,與口服劑型相比，全身不良反應較輕、較少。常見口腔及咽喉部的念珠菌定植與感染(鵝口瘡)、聲音嘶啞、咽喉部不適;長期、大劑量出現(xiàn)皮膚瘀斑、骨密度降低、腎上腺功能抑制;兒童長療程用藥導致生長發(fā)育遲緩與活動過度、易激怒;長療程、大劑量吸入性糖皮質激素輕度增加青光眼、白內障的危險;反常性的支氣管異常痙攣伴哮喘加重。
2.禁忌癥：禁用于哮喘急性發(fā)作期。妊娠期婦女若必須使用糖皮質激素，宜優(yōu)先選用吸入性糖皮質激素。
(三)藥物相互作用
1.與長效β2受體激動劑、茶堿緩釋或控釋制劑、白三烯受體阻斷劑合用，可以減少吸入性糖皮質激素的劑量，減輕糖皮質激素的不良反應。
2.與排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米等)合用，可以造成身體內血鉀過度流失。
3.與非甾體抗炎藥合用時，可使消化道出血和潰瘍的發(fā)生率增高。
(四)用藥監(jiān)護
1.急性哮喘發(fā)作時不宜選用
哮喘者在應用吸入性糖皮質激素時宜注意下列事宜：
(1)吸入性糖皮質激素為控制呼吸道炎癥的預防性用藥，起效緩慢且須連續(xù)和規(guī)律地應用2 日以上方能充分發(fā)揮作用，因此，即使是在患者無癥狀時仍應常規(guī)使用。
(2)吸入性糖皮質激素給藥后需要一定的潛伏期，在哮喘發(fā)作不能立即奏效，不適宜用于急性哮喘者，不應作為哮喘急性發(fā)作的首選藥。
(3)哮喘急性發(fā)作時，患者應首先使用快速、短效的支氣管擴張劑(如沙丁胺醇)、全身性糖皮質激素和抗組胺藥，在急性癥狀控制后，再改用吸入性糖皮質激素維持治療。
(4)吸入性糖皮質激素如氣霧劑和干粉吸入劑通常需要連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能生效。
(5)應依據(jù)持續(xù)型哮喘的嚴重程度給予適當劑量，分為起始和維持劑量。起始劑量需依據(jù)病情的嚴重程度給予，分為輕、中度和重度持續(xù)，維持吸入劑量應以能控制臨床癥狀和氣道炎癥的最低劑量確定。
2.掌握吸入性糖皮質激素不同品種之間的劑量換算關系
3.規(guī)范應用吸入性糖皮質激素
(1)患有活動性肺結核者及肺部真菌、病毒感染者，兒童、妊娠及哺乳期婦女慎用。
(2)鑒于少數(shù)患者在用藥后可發(fā)生聲音嘶啞和口腔咽喉部位的念珠菌感染，噴后應即采用氯化鈉溶液漱口，以降低進入體內的藥數(shù)量和減少口腔真菌繼發(fā)感染的機會。
4.注意吸入給藥與全身給藥的轉換
(1)哮喘治療期間，若發(fā)生反常性支氣管痙攣伴哮喘加重，應停用吸入性糖皮質激素，立即吸入速效支氣管擴張藥(沙丁胺醇)。
(2)當哮喘控制并維持至少 3個月后，逐步減量，直至達到吸入性糖皮質激素的最小有效劑量。
(3)嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈及時給予琥珀酸鈉氫化可的松或甲潑尼龍，無糖皮質激素依賴傾向者可在短期內停藥，有糖皮質激素依賴傾向者可適當延長給藥時間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。
(4)哮喘輕、中度急性發(fā)作可口服糖皮質激素
5.預防吸入性糖皮質激素的不良反應
(1)鑒于少數(shù)患者在用藥后可發(fā)生聲音嘶啞和口腔咽喉部位的念珠菌感染，患者吸入糖皮質激素后應即采用氯化鈉溶液漱口，以降低進入體內的藥量和減少口腔真菌繼發(fā)感染的機會。
(2)如吸入糖皮質激素導致咳嗽，預先應用 β2受體激動劑可能會緩解。
(3)長期吸入較大劑量的糖皮質激素，患者骨礦物質密度可能會降低，導致骨質疏松癥。
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