第一亞類 袢利尿劑
袢利尿劑的藥理作用與臨床評價(2017年B型題，共1分)
(一)機制及特點
抑制分布在髓袢升支管腔膜側的 Na+-K+-2C1-同向轉運子。代表藥物是呋塞米。袢利尿劑具有以下特點：(1)靜脈給藥起效較快。(2)大部分在肝臟代謝，經腎臟排泄。(3)與噻嗪類等其他利尿劑比較，利尿作用最強，用于噻嗪利尿劑無效或不耐受時，特別是當急、慢性腎衰竭(肌酐清除率<30ml/min時)，可作為首選治療。(4)呋塞米、布美他尼和托拉塞米的化學結構中都含有磺酰胺(脲)基，而依他尼酸為苯乙酸的不飽和衍生物，結構中不含有磺酰胺基，因此可以用于磺胺過敏者。
(二)適應癥
(1)急性肺水腫和腦水腫的救治。
(2)急、慢性腎衰竭患者的首選治療藥。
(3)用于高血壓的治療，是明顯液體儲留心力衰竭的首選治療藥。對于高血壓的治療作用不如噻嗪類利尿劑，但對于腎小球濾過率(GFR)降低和因鈉潴留導致的高血壓可以使用袢利尿劑。通常當腎小球濾過率(GFR)<30ml/min時，應該用袢利尿劑替換噻嗪類利尿劑。呋塞米和托拉塞米特別適用于伴有腎功能受損的患者。
(4)治療肝硬化腹水以及加速某些毒物的排泄。
(三)典型的不良反應
1.常見水、電解質紊亂，為過度利尿所引起，表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。
2.長期應用還可引起低血鎂。
3.耳毒性呈劑量依賴性，腎功能不全或同時使用其他耳毒性藥，如并用氨基糖苷類抗菌藥物時較易發生耳毒性。
4.長期用藥時多數患者可出現高尿酸血癥，但臨床痛風的發生率較低。
5.由于有磺酰胺結構，對磺胺過敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可發生交叉過敏反應，而依他尼酸不含有磺酰胺基，則很少引起過敏反應。
袢利尿劑的用藥監護
(一)定期監護體液和電解質平衡
(1)使用利尿劑期間應定期檢查體液、監測患者血壓：劑量過大使水腫消失過快可以導致血容量不足、血壓降低，嚴重者可以發生循環衰竭，應及時補液或補充電解質。過度利尿還可以加重腎前性腎衰竭。
(2)定期監護血鉀和其他電解質(Na+、Mg2+)、碳酸氫鹽水平，控制好液體的出入量，一旦發生電解質紊亂和代謝性酸中毒，應該停藥并積極采取相應措施予以糾正;若患者報告出現肌肉痙攣，提示可能有低鉀血癥
(3)定期監護腎功能。
(4)定期監護患者的血糖水平：利尿劑導致的低血鉀可使糖尿病患者對胰島素的敏感性降低。
(5)若患者出現肌痛或肌痙攣、聽力障礙應立即停用利尿劑，到醫院救治。
(二)減少利尿劑抵抗可采取的方法有：
(1)多次應用最小有效劑量，或連續靜脈滴注高效利尿劑。
(2)利尿劑抵抗出現于腎功能不全時，使用的高效利尿劑增大劑量。
(3)聯合應用作用于腎小管不同階段的利尿劑;若心功能不全患者出現利尿劑抵抗，使用卡托普利，有利于恢復利尿劑的作用。
(4)該類利尿劑單獨使用或每天使用，利尿作用降低。合用ACEI、ARB或醛固酮受體阻斷劑可以增加利尿作用并持久的維持其利尿的作用。
袢利尿劑的主要藥品
(一)呋塞米
【適應證】用于：(1)充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭)，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預防急性腎衰竭，用于各種原因導致的腎臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環功能不全等。在糾正血容量不足的同時及時應用，可減少急性腎小管壞死的機會。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。(5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。
(二)布美他尼
【適應證】(1)水腫性疾病如充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭)，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預防急性腎衰竭，用于各種原因導致的腎臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環功能不全等，在糾正血容量不足的同時及時應用，可減少急性腎小管壞死的機會。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。 (5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。(7)對某些呋塞米無效的病例仍可能有效。
第二亞類 噻嗪類利尿劑
噻嗪類利尿劑的藥理作用與臨床評價(2017年C型題，共1分)
(一)作用特點
噻嗪類利尿劑作用機制是直接抑制遠曲小管初段腔壁上的 Na+-C1-共轉運子的功能，此類利尿劑為中效利尿劑。低劑量噻嗪類藥可提供接近全效的降壓作用。噻嗪類利尿劑是常用的降壓藥，用藥早期通過利尿、減少血容量而降壓，長期用藥則通過擴張外周血管而產生降壓作用。
氫氯噻嗪用于水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩癥，腎石癥(預防含鈣鹽成分形成的結石)。
(二)典型的不良反應
1.大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥，加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能。
2.引起血鉀降低、血鈣升高。
3.血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
(三)藥物相互作用
噻嗪類利尿劑適宜與多數抗高血壓藥物聯合應用，一方面通過機制互補增強降壓效果，另一方面抵消利尿劑的某些不良反應。
噻嗪類利尿劑用藥監護(2017年B型題，共1分)
(一)關注噻嗪類利尿劑所致的電解質和代謝紊亂
(1)血鉀降低程度與患者血鉀基線水平和利尿劑使用劑量呈正相關。噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑聯合應用能減少低鉀血癥的發生，防止鎂經腎臟丟失，部分增強降壓效果。
(2)噻嗪類利尿劑引起血糖升高的機制尚不清楚。
(3)噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高。但很少引起痛風。 應定期監護血壓、血脂、血糖、電解質、血尿酸、BUN和肌酐清除率。
(二)關注用藥的安全性
(1)為避免夜尿過多，應于白天給藥。
(2)由于具有磺胺類相似結構，噻嗪類和噻嗪樣利尿劑如氫氯噻嗪、吲達帕胺，以及髓袢利尿劑如呋塞米、布美他尼，都可能與其他磺胺類藥發生交叉過敏反應。
(3)該類藥可以引起光敏反應，注意防護日光照曬，或使用防曬指數>15的防曬霜。
(4)服藥期間，從臥位或坐位起身時候動作要徐緩，以防體位性低血壓的發生。
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