2011年執業藥師考試藥學綜合知識復習要點(34)
第六節 肝功能不全患者用藥
一、肝功能不全時藥動學和藥效學特點
(一)肝功能不全時的藥動學
一般來說，不同程度的肝功能損害時，藥動學均有不同程度的改變。主要的改變是藥物的吸收、體內分布及代謝清除。
1.對藥物吸收的影響 肝臟疾病時，可出現肝內血流阻力增加，門靜脈高壓，肝內外的門體分流以及肝實質損害，肝臟內在清除率下降。內源性的縮血管活性物質在肝內滅活減少，影響高攝取藥即流速限定藥物的攝取比率，藥物不能有效地經過肝臟的首關作用，使主要在肝臟內代謝清除的藥物生物利用度提高，同時體內血藥濃度明顯增高而影響藥物的作用，而藥物的不良反應發生率也可能升高。
2.對藥物在體內分布的影響 藥物在體內的分布主要通過與血漿蛋白結合而轉運。藥物的血漿蛋白結合率主要與血漿蛋白濃度減少程度密切相關，血漿中與藥物結合的蛋白質主要是白蛋白、脂蛋白和酸性α—糖蛋白。酸性藥物主要與白蛋白結合，堿性藥物主要與脂蛋白和酸性糖蛋白結合。在肝臟疾病時，肝臟的蛋白合成功能減退，血漿中白蛋白濃度下降，使藥物的血漿蛋白結合率下降，血中結合型藥物減少，而游離型藥物增加，雖然血藥濃度測定可能在正常范圍，但具有活性的游離型藥物濃度增加，使該藥物的作用加強，同時不良反應也可能相應增加，尤其對于蛋白結合率高的藥物，其影響更為顯著。
3.對藥物代謝的影響
在肝臟疾病時，口服阿司匹林、普萘洛爾等血藥濃度上升，生物利用度增強。某些需要在體內代謝后才具有藥理活性的前體藥如可待因、依那普利、環磷酰氨等藥理效應也降低。
(二)肝功能損害時的藥效學改變
藥理效應可表現為增強或減弱
二.肝功能不全患者用藥原則
1明確診斷，合理選藥
2避免或減少使用對肝臟毒性大的藥物
3意藥物相互作用，特別應避免肝毒性的藥物合用
4.肝功能不全而腎功能正常的病人可選用對肝毒性小，并且從腎臟排泄的藥物
5.初始用藥宜小劑量，必要時進行TDM，做到給藥方案個體化
6.定期檢查肝功能，及時調整治療方案
三.肝病患者慎用的藥物
代謝性藥肝：氯丙嗪、三環類抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗菌藥、巴比妥類、抗甲狀腺藥等
急性實質性藥肝：對乙酰氨基酚等
藥物引起的脂肪肝：異煙肼等
慢性實質性藥肝：甲基多巴等
藥物引起的膽管病變-硬化性膽管炎 氟脲嘧啶
藥物引起的肝血管病變：口服避孕藥等
肝臟腫瘤：口服避孕藥等
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