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2006年案例分析試題庫三十三:炮竹廠事故原因以及應采取的預防措施

來源:233網校 2006年9月12日
    1996年6月29日早晨7—8時,100多名村民先后來到四川省筒陽市禾豐鎮永興火炮廠開始一天的工作。兌藥切引工龍成中從材料庫中領取了幾把引線(每把1000根,長約l200毫米),走到第一個水泥工作臺,墊上木板,將引線放在上面用菜刀切成小把引線,裝入小筐放在插引工作臺旁,由插引工領去插引。龍成中在捆扎引線時,一雜工用他的切引菜刀在切引工作臺上切了500張油蠟紙。之后,龍成中肩上搭著引線在工棚插引區域來回走動,并用剛切完油蠟紙的菜刀和墊板,隨意切引線。大約8時40分左右,龍成中切引線時發生燃燒,引起待插引火炮發生爆炸,隨即引起待編餅火炮爆炸。在不到1分鐘的時間內,294~302.4千克的火炮爆響劑的爆炸沖擊波沖毀了除廠區北側的工庫房和東側山坡上三幢工庫房外的所有建筑物,死亡39人,重傷9人,輕傷40人,直接經濟損失約為300萬元。請分析事故原因以及應采取的預防措施。 
 
  本案例中,發生事故的永興火炮廠在1996年4月中下旬,曾因崗位混雜、生產工人超過核定人數等問題被有關部門要求停產整頓。但該廠6月23日未經任何部門檢查驗收,就擅自分成兩個獨自生產經營的大組恢復生產。恢復生產后仍然違章把非危險工序與危險工序混在一起。該廠整頓期間將生產工人裁至23人,符合30人的核定人數。但恢復生產后至發生事故的7天內,該廠增加了91人。工廠對新來人員僅簡單強調不準帶煙火和穿硬底鞋等安全常識,就安排上崗生產。包括廠長在內的管理人員中也只有正廠長一人經過正規培訓,兌藥、切引等危險崗位作業人員均未參加過培訓考核,造成違章操作,兌藥比例嚴重錯誤,裝藥量超標并使用違禁藥品雄黃等事故隱患,最終因兌藥切引工錯誤切引,生產現場工序混亂釀成特大火災爆炸事故。這起事故負主要責任的正、副廠長因目無法紀,一意孤行,違章指揮被提交司法機關,追究刑事責任。 
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