工程名稱：
　　施工單位 建設單位
　　作業名稱 作業部位
　　交底部門 交底人 施工期限 年 月 日 至 年 月 日
　　接受交底班組或員工簽名：

　　交底內容：
　　1．進入現場，必須戴好安全帽，扣好帽帶，并正確使用個人勞動防護用具。
　　2．懸空作業處應有牢靠的立足處，并必須視具體情況，配置防護網、欄桿或其他安全設施。
　　3．懸空作業所用的索具、腳手板、吊籃、吊籠、平臺等設備，均需經過技術鑒定或檢證方可使用。
　　4．洞口根據具體情況采取設防護欄桿、加蓋件、張掛安全網與裝柵門等措施時，必須符合下列要求：
　　1）樓板、屋面和平臺等面上短邊尺寸小于25cm但大于2.5cm的孔口，必須用堅實蓋板蓋沒，蓋板應能防止挪動移位。
　　2）樓板面等處邊長為25～50cm的洞口、安裝預制構件時的洞口以及缺件臨時形成的洞口，可用竹、木等作蓋板，蓋住洞口。蓋板須能保持四周擱置均衡，并有固定其位置的措施。
　　3）邊長為50～150cm以上的洞口，必須設置以扣件扣接鋼管而成的網格，并在其上滿鋪竹笆或腳手板。也可采用貫穿于混凝土板內的鋼筋構成防護網，鋼筋網格間距不得大于20cm。
　　4）邊長在150cm以上的洞口，四周設防護欄桿，洞口下張設安全平網。
　　5）垃圾井道和煙道，應隨樓層的砌筑或安裝而消除洞口，或參照預留洞口作防護。管道井施工時，除按上款辦理處，還應加設明顯的標志。如有臨時性拆移，需經施工負責人核準，工作完畢后必須恢復防護設施。
　　6）位于車輛行駛道旁的洞口、深溝與管道坑、槽，所加蓋板應能承受不小于當地額定卡車后輪有效承載力2倍的荷載。
　　7）墻面等處的豎向洞口，凡落地的洞口應加裝開關式、工具式或固定的防護門，門柵網格的間距不應大于15cm，也可采用防護欄桿，下設擋腳板（笆）。
　　8）下邊沿至樓板或底面低于80cm的窗臺等豎向洞口，如側邊落差大于2m時，應加設1.2m高的臨時護欄。
　　9）對鄰近的人與物有墜落危險性的其他豎向的孔、洞口，均應予以蓋沒或加以防護，并在固定基位置的措施。