2016年注冊消防工程師《消防安全案例分析》精選題
第五篇火災案例分析
案例：深圳9·20龍崗區舞王俱樂部特大火災事故案例分析
一、起火單位基本情況
舞王俱樂部位于深圳市龍崗區龍崗街道龍東村綜合樓三至五層，經營場所為一間演藝大廳和10間包房，面積共約1000m2，可容納380人左右。該俱樂部內部裝修違規使用易燃材料，未通過消防驗收。舞王俱樂部于2007年9月8日開業，無營業執照，無文化經營許可證，消防驗收不合格，屬于無牌無照擅自經營。
二、起火簡要經過及初起火災的處置情況
(一)起火簡要經過
事發時，俱樂部內有數百人正在喝酒看歌舞表演，火災是由于23時該俱樂部員工王某在演藝大廳表演節目時，使用自制道具手槍發射煙花彈，引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。
火災初期，工作人員雖然用手提式干粉滅火器進行滅火，起動了自動滅火設施，但均未能有效控制火勢，大火迅速蔓延，產生大量濃煙和毒氣，樓層隨即斷電，排煙設施失效，致使能見度在強光燈照射下不足1m。
起火點位于舞王俱樂部3樓，現場有一條大約10m長的狹窄過道。由于應急燈配置嚴重不足，加上疏散通道狹窄復雜，大廳玻璃鏡墻反光，誤導了逃生路線。事故發生時，在場觀看表演的顧客和工作人員近500人，現場人員逃出時，過道上十分擁擠，由于缺乏及時有效的組織引導，造成顧客心理極度恐慌，無法及時找到疏散出口，進而出現互相擁擠和踩踏，造成慘劇。
(二)處置過程
接報后，省委副書記、時任省委政法委書記、深圳市委書記等領導立即帶領深圳市有關單位負責同志趕赴現場指揮撲救，共調動18支消防隊、30輛消防車、310名消防指戰員參與撲救工作。經全力撲救，大火于當晚11時25分撲滅，疏散和救出被困人員156人。
1．快速反應，全力組織救援。火災發生不到10分鐘，龍崗區消防中隊的兩輛消防車、19名消防員及時趕到現場，隨后又有17支消防隊陸續到達，迅速投入撲救工作。及時成立現場指揮部，將參戰力量分成救人、滅火、排煙、警戒等4個小組，全力開展救援滅火工作。
2．科學處置，認真做好善后工作。事故發生后，深圳市成立了由省委副書記、深圳市委書記劉某任組長，市委常委、常務副市長李某等任副組長的處置工作領導小組，認真做好善后工作。衛生部、省衛生廳分別派出醫療專家趕赴深圳市，指導協助當地衛生部門搶救傷員。深圳市安排最好的醫院、最好的醫生、最好的藥品、最好的服務救治傷員，確保將死亡人數降到最低限度。及時發布事故信息，第一時間公布火災情況和善后處置工作。
3．總結教訓，全面開展安全整治。9月23日，省政府召開了事故分析會暨防范重特大事故電視電話會議，對全省安全生產工作進行再部署、再動員；下發了《關于深圳市龍崗區“9·20”特大火災事故的緊急通報》，對事故原因進行剖析，提出了進一步抓好全省安全工作的意見。深圳市9月21日召開了全市安全生產專項工作會議，決定在全市開展為期3個月的安全隱患整治工作。9月23日，省委副書記、深圳市委書記劉某主持召開全市干部思想作風整頓工作會議，要求認真吸取“9·20”特大火災事故教訓，全面開展干部思想作風整頓活動。
4．認真查處，嚴肅追究事故責任人。9月21日晚，深圳市委、市政府分別召開市委常委會和市政府常務會，決定對5名負有領導責任的干部進行嚴肅處理；責成司法機關對違法經營者依法追究刑事責任；責成深圳市龍崗區委、區政府認真反思，深刻檢查，全力做好善后工作。9月23日，國務院成立了國家安全監管總局副局長梁嘉琨任組長的廣東深圳“9·20”特別重大火災事故調查組。
三、火災傷亡及損失情況
深圳市龍崗區舞王俱樂部發生特大火災事故，過火面積150m2，造成44人死亡，58人受傷(其中8人重傷)，直接經濟損失1589．76萬元。
四、火災成因分析及主要教訓
(一)直接原因
該俱樂部員工王某在演藝大廳表演節目時，使用自制道具手槍發射煙花彈，引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。
(二)造成傷亡的主要原因
1．場內人員高度聚集。發生火災當晚正好是星期六，正是人們進入娛樂場所消費的高峰時段。舞王俱樂部是當地最火的俱樂部之一，著火大廳面積700多m2，大廳內聚集了近500人。火災發生時舞臺正進入表演高潮時刻，高度聚集的人員不可能在短時間內散開。
2．火勢發展迅猛。在舞臺表演過程中，演員使用道具槍15秒后有觀眾發現起火，30秒后火勢迅猛蔓延，濃煙迅速籠罩整個大廳，1分鐘后全場斷電，許多進入該場所消費的人員還沒反應過來，就已被困在黑暗和有毒煙霧的包圍之中。
3．煙霧濃、毒性大。舞王俱樂部采用了大量吸聲海綿裝修，海綿屬于聚氨酯合成材料，燃點低、發煙大，燃燒產物毒性強。聚安酯屬于易燃材料，燃燒時產生大量的一氧化碳、二氧化碳、氰化氫、甲醛等，給火場被困人員造成了致命的災難，也給消防救援人員設置了嚴重的障礙。
4．組織疏散混亂。火災發生后，人群極度恐慌，現場又缺乏有組織的疏散引導，加上俱樂部大廳吧臺桌椅設置密集，幾百人同時涌向主出人口正門方向逃生，以至互相踩踏，造成死傷。
(三)主要教訓
1．在人員密集、封閉娛樂場所內大量使用易燃有毒的海綿吸音材料。
2．在室內使用自制道具手槍發射煙花彈。
3．火災發生初期，組織疏散混亂。
五、火災責任及處理情況
事故發生后，由公安部門牽頭，成立專案組，迅速對23名事故責任人實施了刑事拘留。2009年8月，國務院認定該事故是一起重大責任事故，60名事故責任人受到責任追究。其中，舞王俱樂部董事長、深圳市龍崗區公安分局副局長等35名事故責任人被移交司法機關依法追究刑事責任；給予深圳市分管副市長、龍崗區區長、分管副區長、龍崗街道辦事處主任等25名事故責任人黨紀、政紀處分。依法取締舞王俱樂部。
六、違反消防法規及標準的情況分析
(一)建筑防火措施不到位
1．俱樂部在頂棚和四周墻體大量使用易燃有毒的海綿作為吸聲材料，不符合《建筑內部裝修設計防火規范》規定。裝修改造時將窗戶進行封閉，導致火災發生后產生大量有毒煙氣無法排出，短時問內充滿整個空間，致使數十人逃生不及中毒身亡。
2．電器設備設計安裝不符合規定。缺乏科學的燈光安裝，大部分燈具直接安裝在吊頂上，燈具的高溫表面或鎮流器發熱引燃吊頂造成火災。
3．俱樂部安全疏散條件不符合《建筑設計防火規范》的規定。疏散通道狹窄、數量不足；場所內走道無序擺放桌椅，占用疏散通道，疏散出口設置屏風，遮擋安全出口。
(二)消防安全管理不到位
1．經營者明知俱樂部屬娛樂場所，未按《中華人民共和國消防法》規定，在未依法取得法定許可的情況下，擅自違法營業。
2．俱樂部顧客消防安全意識十分淡薄。俱樂部顧客進入公共場所未能先觀察了解場所的疏散出口。
3．俱樂部經營者、員工消防安全責任不落實。
(1)該場所沒有落實安全生產經營單位主體責任制，安全管理混亂，為招攬顧客，無視有關法律法規的安全規定和“禁止在室內燃放煙花”的安全警示，在俱樂部內違法使用自制道具手槍發射煙花彈。
(2)場所超員營業。當晚俱樂部內顧客超員一百多名，眾多人員擁擠在封閉的有限空問內，致使場所內發生險情時無法順利展開疏散。
(3)俱樂部沒有完善、具體的應急疏散措施，未能及時引導疏散顧客，造成慘案發生。
