根據專利法第十九條二款規定，茲委托＿＿＿＿＿＿（地址：＿＿＿＿＿＿） 
　　專利代理人＿＿＿＿＿＿代為辦理 
　　名稱為＿＿＿＿＿＿的發明創造 
　　申請　□發明專利 
　　　　　□實用新型專利 
　　　　　□外觀設計專利 
　　授權上述代理人辦理， 
　　□申請、審批、批復程序中的有關事宜。 
　　□異議程序中的有關事宜。 
　　□無效程序中的有關事宜。 
　　□其他有關事項。 
　　委托人（單位或個人）＿＿＿＿＿＿（蓋章或簽字） 
　　委托單位代表人＿＿＿＿＿＿（蓋章或簽字） 
　　＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 
　　注意事項： 
　　１．本表應認真填寫，字體應端正清晰。 
　　２．表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。 
　　３．受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。 
　　４．專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。 
　　５．如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。 
　　６．委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。