遼寧省教師資格申請人員體檢表
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姓名 |
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年 齡 |
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性別 |
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婚否 |
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民族 |
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相 | |||||
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籍貫 |
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現住所 |
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聯系電話 |
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既 往 病 史 |
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以上欄目由申請人填寫 | |||||||||||||||
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五 官 科 |
裸眼視力 |
右 |
矯正 |
右 |
矯正 |
右 |
醫師意見 簽名 | ||||||||
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左 |
左 |
左 | |||||||||||||
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辨色力 |
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眼病 |
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聽力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
醫師意見 | ||||||||||||
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耳 疾 |
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鼻 |
嗅 覺 |
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鼻及鼻竇 |
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醫師意見 簽名 | ||||||||||
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面部 |
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咽喉 |
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口腔唇腭 |
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齒 |
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其他 |
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醫師簽名 | |||||||||||||
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外 科 |
身高 |
公分 |
體重 |
公斤 |
醫師意見
簽名 | ||||||||||
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淋巴 |
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脊柱 |
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四肢 |
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關節 |
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皮膚 |
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頸部 |
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其他 |
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內 科 |
血 壓 |
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醫師意見
簽名 | |||||
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心臟及血管管 |
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呼吸系統 |
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腹部器官 |
肝 |
脾 |
其 他 | |||||
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神經及精神 |
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其他 |
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婦科檢查 |
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醫師簽名 | ||||||
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胸部透視 |
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醫師簽名 | ||||||
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化驗檢查 |
肝功 |
血糖 |
其 他 |
醫師簽名 | ||||
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體檢結論
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負責醫師簽字: | |||||||
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體檢醫院 意 見
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體檢醫院公章 | |||||||
說明：1.即往病史指心臟病、腎炎、肝炎、關節炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結核、胃病等病史。
本人應如實填寫患病時間、治愈等情況，否則后果自負。
2．參加體檢者，檢查當日須空腹。
