四、高脂血癥的藥物治療

　　1.調(diào)節(jié)血脂藥物的選擇與聯(lián)

　　2.血脂調(diào)節(jié)藥的種類(lèi)

　　　　(一)高脂血癥發(fā)病因素

　　1.年齡 高脂血癥者血漿Tc增高超過(guò)限值是易患心血管病的危險(xiǎn)信號(hào)，其含量伴隨年齡的增長(zhǎng)而相應(yīng)增加，一般在30歲左右可發(fā)生心腦血管硬化，病變隨年齡的增長(zhǎng)而加重，男性在50～55歲，女性在55～60歲發(fā)病，男性病變重于女性。在65歲以后，血漿TC含量不再增加或逐漸降低。因此，處于高脂血癥高發(fā)年齡者，應(yīng)定期檢查血脂變化。 ‘

　　2.飲食每日攝人總熱量過(guò)多，則將過(guò)多的能量轉(zhuǎn)化為脂肪貯存。此時(shí)內(nèi)源性TG和LDL增加;如每日攝入過(guò)多的脂肪和含膽固醇食物，則血漿VLDL—ch和LDL—ch增加;攝入高糖食物特別是蔗糖、乳糖、葡萄糖等，肝臟合成VLDL—ch和TC增加;大量飲酒后，促使合成TG。

　　3.季節(jié)初春至夏末，血漿TC、TG呈下降趨勢(shì)，暑期為值;在初秋開(kāi)始增高，至冬季達(dá)峰值。原為高脂血癥者，增高幅度大。

　　4晝夜 肝臟在夜間合成CH。

　　5遺傳

　　(二)高脂血癥的分型

　　五型六類(lèi)

　　(三)高脂血癥的特點(diǎn)

　　1.I型高脂蛋白血癥 比較罕見(jiàn)的遺傳疾病，成人易誘發(fā)胰腺炎。

　　2.IIa型高脂蛋白血癥 較多見(jiàn)，呈染色體顯性遺傳，易誘發(fā)冠心病。

　　3.IIb型高脂蛋白血癥 易誘發(fā)冠心病。

　　4.III型高脂蛋白血癥 為常染色體隱性遺傳，易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，亦誘發(fā)冠心病。

　　5.IV型高脂蛋白血癥 常早發(fā)冠心病、腦卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，容易誘發(fā)冠心病。

　　6.V型高脂蛋白血癥 常伴有肥胖癥、胰腺炎、糖尿病等，此型較少見(jiàn)。

　　二 血漿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床意義

　　血漿中各種脂類(lèi)水平的臨床意義表

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.血脂測(cè)定高于同性別正常值。

　　2.高密度脂蛋白低于同性別正常值。

　　3.多伴有脂肪肝或肥胖。

　　4.角膜弓和脂血癥眼底改變。

　　5.可并發(fā)有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進(jìn)癥。

　　四、高脂血癥的藥物治療

　　1.調(diào)節(jié)血脂藥物的選擇與聯(lián)

　　2.血脂調(diào)節(jié)藥的種類(lèi)

　　1.定期檢查血脂或安全指標(biāo)，如肝功能(AST、ALT)、血鈣、堿性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平，如有異常應(yīng)考慮是否需減量或停藥，并應(yīng)對(duì)異常指標(biāo)跟蹤觀察。

　　2.提倡聯(lián)合用藥，對(duì)顯著增高的脂血癥和家族性雜合型高CH血癥者單一用藥調(diào)節(jié)血脂療效不理想，提倡2～3種作用機(jī)制不同的藥并用。如影響膽固醇及膽汁酸吸收藥HMG—CoA還原酶抑制劑，或三者同時(shí)應(yīng)用。使各藥的劑量減少，降脂的幅度大;另依替米貝與HMG—oA還原酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。但需注意各藥對(duì)肝臟代謝酶的相互作用，減少不良反應(yīng)事件。

　　3.聯(lián)合用藥宜慎重，在治療劑量下與對(duì)細(xì)胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明顯抑制的環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、HⅣ蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥等合用能顯著增高HMG—CoA還原酶抑制劑的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用。

　　4.應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑治療初始宜從小量起，并將肌病的危‘險(xiǎn)性告之患者，關(guān)注、及時(shí)報(bào)告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無(wú)力。對(duì)有急性嚴(yán)重癥狀提示為肌病者(CPK水平高于上限10倍并出現(xiàn)肌痛癥者)，或有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰的危險(xiǎn)因素(如嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的代謝內(nèi)分泌和電解質(zhì)紊亂、癲癇)者，應(yīng)及時(shí)停用HMG—CoA還原酶抑制劑。另應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑可致急性胰腺炎，見(jiàn)于治療3個(gè)月內(nèi)，此時(shí)應(yīng)停用。

　　5.飲用大量西柚汁(一日1.1 L以上)、嗜酒者，應(yīng)避免應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑，或僅用小劑量，密切隨訪。

　　6.貝丁酸類(lèi)藥具有高血漿蛋白結(jié)合率，與華法林合用時(shí)可使與血漿蛋白結(jié)合的華法林游離而產(chǎn)生出血傾向。有些HMG—CoA還原酶抑制劑的代謝需要CYP3A4，因而注意與辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀合用時(shí)可能發(fā)生肌病。

　　7.提倡晚間服藥，肝臟合成脂肪的峰期多在夜間，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效，同時(shí)定期檢查血脂水平，根據(jù)療效調(diào)整用藥的劑量或更換品種。

　　8.關(guān)注各藥的不良反應(yīng)和禁忌證。

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