四、高脂血癥的藥物治療

　　1.調節血脂藥物的選擇與聯

　　2.血脂調節藥的種類

　　　　(一)高脂血癥發病因素

　　1.年齡 高脂血癥者血漿Tc增高超過限值是易患心血管病的危險信號，其含量伴隨年齡的增長而相應增加，一般在30歲左右可發生心腦血管硬化，病變隨年齡的增長而加重，男性在50～55歲，女性在55～60歲發病，男性病變重于女性。在65歲以后，血漿TC含量不再增加或逐漸降低。因此，處于高脂血癥高發年齡者，應定期檢查血脂變化。 ‘

　　2.飲食每日攝人總熱量過多，則將過多的能量轉化為脂肪貯存。此時內源性TG和LDL增加;如每日攝入過多的脂肪和含膽固醇食物，則血漿VLDL—ch和LDL—ch增加;攝入高糖食物特別是蔗糖、乳糖、葡萄糖等，肝臟合成VLDL—ch和TC增加;大量飲酒后，促使合成TG。

　　3.季節初春至夏末，血漿TC、TG呈下降趨勢，暑期為值;在初秋開始增高，至冬季達峰值。原為高脂血癥者，增高幅度大。

　　4晝夜 肝臟在夜間合成CH。

　　5遺傳

　　(二)高脂血癥的分型

　　五型六類

　　(三)高脂血癥的特點

　　1.I型高脂蛋白血癥 比較罕見的遺傳疾病，成人易誘發胰腺炎。

　　2.IIa型高脂蛋白血癥 較多見，呈染色體顯性遺傳，易誘發冠心病。

　　3.IIb型高脂蛋白血癥 易誘發冠心病。

　　4.III型高脂蛋白血癥 為常染色體隱性遺傳，易誘發動脈粥樣硬化，亦誘發冠心病。

　　5.IV型高脂蛋白血癥 常早發冠心病、腦卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，容易誘發冠心病。

　　6.V型高脂蛋白血癥 常伴有肥胖癥、胰腺炎、糖尿病等，此型較少見。

　　二 血漿的實驗室指標與臨床意義

　　血漿中各種脂類水平的臨床意義表

　　三、臨床表現

　　1.血脂測定高于同性別正常值。

　　2.高密度脂蛋白低于同性別正常值。

　　3.多伴有脂肪肝或肥胖。

　　4.角膜弓和脂血癥眼底改變。

　　5.可并發有高血壓、動脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進癥。

　　四、高脂血癥的藥物治療

　　1.調節血脂藥物的選擇與聯

　　2.血脂調節藥的種類

　　1.定期檢查血脂或安全指標，如肝功能(AST、ALT)、血鈣、堿性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平，如有異常應考慮是否需減量或停藥，并應對異常指標跟蹤觀察。

　　2.提倡聯合用藥，對顯著增高的脂血癥和家族性雜合型高CH血癥者單一用藥調節血脂療效不理想，提倡2～3種作用機制不同的藥并用。如影響膽固醇及膽汁酸吸收藥HMG—CoA還原酶抑制劑，或三者同時應用。使各藥的劑量減少，降脂的幅度大;另依替米貝與HMG—oA還原酶抑制劑聯合應用。但需注意各藥對肝臟代謝酶的相互作用，減少不良反應事件。

　　3.聯合用藥宜慎重，在治療劑量下與對細胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明顯抑制的環孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環內酯類抗生素、HⅣ蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥等合用能顯著增高HMG—CoA還原酶抑制劑的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用。

　　4.應用HMG—CoA還原酶抑制劑治療初始宜從小量起，并將肌病的?！U性告之患者，關注、及時報告所發生的肌痛、觸痛或肌無力。對有急性嚴重癥狀提示為肌病者(CPK水平高于上限10倍并出現肌痛癥者)，或有橫紋肌炎繼發腎衰的危險因素(如嚴重急性感染、大手術、創傷、嚴重的代謝內分泌和電解質紊亂、癲癇)者，應及時停用HMG—CoA還原酶抑制劑。另應用HMG—CoA還原酶抑制劑可致急性胰腺炎，見于治療3個月內，此時應停用。

　　5.飲用大量西柚汁(一日1.1 L以上)、嗜酒者，應避免應用HMG—CoA還原酶抑制劑，或僅用小劑量，密切隨訪。

　　6.貝丁酸類藥具有高血漿蛋白結合率，與華法林合用時可使與血漿蛋白結合的華法林游離而產生出血傾向。有些HMG—CoA還原酶抑制劑的代謝需要CYP3A4，因而注意與辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀合用時可能發生肌病。

　　7.提倡晚間服藥，肝臟合成脂肪的峰期多在夜間，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效，同時定期檢查血脂水平，根據療效調整用藥的劑量或更換品種。

　　8.關注各藥的不良反應和禁忌證。

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