2011年執業藥師考試藥學綜合知識復習要點(21)
- 第2頁：腦卒中的治療，合理應用
四、腦卒中的治療
(一)腦卒中的非藥物治療
1. 深刻了解腦血管病
2.改變不健康的生活方式
3.定期體檢
4.加強腦卒中的預防和二級預防
(二)腦卒中藥物治療的原則
一旦確立缺血和出血性腦卒中的診斷，必須掌握以下基本原則：①改善腦循環;②擴充血容量;③控制血壓;④保護腦組織、腦神經組織和保持呼吸道通暢;⑤溶栓和(或)抗凝治療;⑥對癥治療。
(三)缺血性腦卒中急性期治療
1.溶栓治療：有效的溶栓劑為組織型纖溶酶激活劑(t—PA)、重組人組織型纖溶酶激活劑(阿普替酶)。
2.降纖治療：可選擇巴曲酶(東菱精純克栓酶)。
3.抗凝治療：比較有效的抗凝血劑為依諾肝素、那屈肝素。對溶栓的患者在溶解血栓后24小時可應用抗血小板藥阿司匹林;或噻氯匹定，但對有出血傾向或消化道潰瘍者慎用。
4.保護腦組織
(1)神經細胞保護劑：二氫麥角堿、胞磷膽堿。
(2)鈣通道阻滯劑：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平。
(3)血管擴張劑：環扁桃酯、復方阿米三嗪片、長春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦。
(四)出血性腦卒中急性期治療
1.一般治療
(1)臥床休息
(2)保持呼吸道通暢
(3)鼻飼
(4)預防感染 對昏迷者酌情應用抗生素。
2.藥物治療
(1)降低顱內壓 應用高滲脫水劑，可應用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴。可酌情選用呋寨米、人血白蛋白。
(2)調控血壓 使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時可不必應用抗高血壓藥，先脫水降低顱內壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時再應用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。
(3)止血 巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。
(4)保護腦組織 可參照缺血性腦卒中所應用的藥物。
(五)短暫性腦缺血發作治療
(1)當發生TIA時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規給予阿司匹林口服
(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達莫緩釋劑
(3)對高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，但可出現中性粒細胞減少等并發癥
(4)對頻繁發作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對于伴發房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。
(5)對TIA的二級預防，建議應用阿司匹林75～150mg/d，或阿司匹林/雙嘧達莫緩釋的復方制劑，對有中度出血并發癥危險者，建議應用低劑量阿司匹林50～100mg/d
五、治療腦卒中藥的合理應用
1.抗血小板藥應用時注意：①噻氯匹定對過敏者禁用，血液病和出血時間延長的出血性疾患、白細胞減少、血小板和粒細胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對腎功能不全或有尿結石者忌用，有血液病史者禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象;對腎功能明顯障礙者應定期檢查腎功能。同時于用藥期間應注意監測異常出血情況;③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時，對血小板的抑制作用增強，但不良反應比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關，其作用時間與血小板存活半衰期(7日)有關，因此，擇期手術，且無需抗血小板治療者，術前1周停用本品;⑤噻氯匹定與任何血小板聚集抑制劑、溶栓劑及導致低凝血酶原血癥或血小板減少的藥物合用均可加重出血的危險;⑥與茶堿合用時，因其降低茶堿的清除率，會使茶堿的血濃度升高并有過量的危險，合用時應調整茶堿劑量或進行茶堿TDM。因可降低環孢素的血藥濃度，兩者合用應定期進行環孢素血藥濃度監測。
2.對急需抗凝血者應優先選用肝素，一般在全量肝素已出現抗凝作用后，再以華法林進行長期抗凝治療。
3.華法林初始劑量目前國內多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達到治療標準2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應相應減少。華法林口服吸收、藥動學及藥效學受食物、遺傳、疾病狀態等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監測凝血酶原時間及國際標準化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。
4.華法林應用過量易致出血，并容易受到很多藥物相互作用的影響，出血與INR密切相關，INR>4時出血危險性增加，INR>5時危險性急劇增加。如出現抗凝過度、INR超過治療范圍，患者出血及高危出血傾向，可將華法林減量或停服，密切監測INR降至目標范圍，再從小劑量開始應用。如患者有高危出血傾向，需將INR在24小時內降至正常，可給予維生素K.口服1—2.5mg，如需緊急糾正，應緩慢靜注維生素K，5～10mg(不少于30分鐘)。當有嚴重出血或INR>20時，可根據情況應用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復合物緩慢靜注，必要時可重復給予新鮮血漿和維生素K1 。應注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗，因此重新使用華法林時應同時給予肝素，直至患者恢復對華法林的敏感性。
5.使用溶栓酶過程中應作血象監護，監測凝血時間(CT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產物、激活的全血凝固時間等指標，如發現有出血傾向應立即停藥，并給予抗纖維蛋白溶酶藥。另溶栓酶均可致敏，對過敏者禁用;為避免使用后出現過敏反應，在初導劑量前宜肌內注射異丙嗪25mg、靜注氟美松(地塞米松)或氫化可的松
6.出血為溶栓酶和抗血小板藥的主要不良反應，如注射部位出現血腫則不需停藥;嚴重出血者可給予氨基己酸或氨甲苯酸以對抗溶栓酶的作用，并酌情補充纖維蛋白原或全血。近期有嚴重出血、出血性疾病和出血傾向、手術、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴重高血壓、嚴重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質者禁用。
7.鏈激酶是從B溶血性鏈球菌培養液中提取的凍干制品，具有抗原性，可引起過敏反應。少數人可出現發熱、寒戰、頭痛、全身不適等反應。同時為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內應避免重復應用。
8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應予恢復正常，讓患者平臥，足端床頭應抬高以保證必要的腦血灌注流量。
相關推薦：
特別推薦：
