2011年執業藥師考試藥學綜合知識復習要點(22)
- 第2頁：治療，種類，合理應用
三、消化性潰瘍病的治療
(一)一般常規治療
對消化性潰瘍治療的目的是：①緩解或消除癥狀;②治愈和加速創面愈合;③防止嚴重并發癥(如胃和十二指腸出血、穿孔或梗阻);④防止潰瘍復發。
1.解除平滑肌痙攣和止痛 阿托品皮下注射;或口服丙胺太林或曲美布汀
2.口服抗酸藥 多為弱堿性藥物。臨床主要用于胃、十二指腸潰瘍及胃酸增多癥的輔助治療。包括石炭酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復方制劑。
3.口服抑酸劑
(1)組胺H2受體阻斷劑 西咪替丁具有明顯緩解潰瘍疼痛和促進潰瘍愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁強，副作用小。法莫替丁用于活動性胃及十二指腸潰瘍，待潰瘍愈合后，使用維持量，劑量減半。
(2)胃泌素受體阻斷劑 丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，對胃黏膜具有保護作用，于餐前15分鐘給藥。
(3)膽堿受體阻斷劑 哌倉西平有高度的選擇性，抑制胃酸分泌的作用強
(4)質子泵抑制劑 抑制胃酸形成的后步驟，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用強、抑酸時間久，對消化性潰瘍的療效較好，療程也較短，使用后潰瘍愈合的時間比H2受體拮抗劑快。可應用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。
4.胃黏膜保護劑傳統的抗酸劑如硫糖鋁等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保護作用，且價廉、不良反應少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小時服用。較新的黏膜保護劑如前列腺素類似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增強黏膜抗損傷能力和加速潰瘍愈合的作用。鉍劑(鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果酸鉍)能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白質或氨基酸結合，形成蛋白質一鉍復合物，覆蓋于潰瘍表面起黏膜保護作用。
吉法酯可保護胃黏膜，促進潰瘍修復愈合，并增加前列腺素的分泌。
目前，治療消化性潰瘍通常是多種抗酸劑和粘膜保護劑組成復方藥物，效果更好。
(二)Hp感染的治療
當前推薦的治療方案可分為兩類，即以質子泵抑制劑、鉍劑加用抗生素的
三聯療法和以抑酸劑為中心加用抗生素的聯合療法，療程2周。前者可達85%左右的Hp根除率，但不良反應也較高，多達20&左右，癥狀控制也較慢;后者多采用奧美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁，聯合應用氨芐西林、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑等抗感染藥，使Hp的根除率提高至80%～90%。
Hp對各種殺菌劑的抵抗力強，對Hp感染的治療首先需確定根除治療的適應癥，實施根除治療時，應選擇根除率高的治療方案，以免引起Hp及其他細菌的抗生素的普遍耐藥性，Hp根除推薦的治療方案有一、二線方案。
四、常用抗消化性潰瘍藥的種類
抗酸藥：碳酸鈣、氫氧化鋁、氧化鎂、三硅酸鎂
胃粘膜保護劑：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍、堿式碳酸鉍、替普瑞酮、馬來酸伊索拉定、米索前列醇、瑞巴派特、醋酸己酸鋅
抑酸劑：派倉西平、丙谷胺、西咪替丁、鹽酸雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁乙酸酯、雷尼替丁枸櫞酸鉍、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑鈉、埃索美拉唑。
五、抗消化性潰瘍藥的合理應用
1.組胺H2受體阻斷劑對妊娠及哺乳期婦女忌用;對急性胰腺炎者慎用;對有過敏史、肝腎功能不全者和兒童應慎用;嚴重心臟及呼吸系統疾患、系統性紅斑狼瘡、器質性腦病者慎用。H2受體阻斷劑于餐后口服比餐前效果為佳，此是因為餐后胃排空延遲，有更多的緩沖作用;另鑒于相同的原因，不宜與促胃動力藥聯合應用。近年來，多提倡睡前服用H2受體阻斷劑
2.在選擇根治Hp藥物方案中，注意避免耐藥菌株的產生，防范措施有：①嚴格掌握根除Hp的適應證，選用正規和有效的治療方案;②聯合治療，避免使用單一抗生素或抗菌藥物，提倡在治療前做藥敏試驗，選擇對Hp敏感的抗生素;③對根除治療失敗者，再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對Hp耐藥的抗菌藥物;④由于Hp的耐藥性， PPIs三聯方案必要時可使用2周;⑤對一線治療失敗者，改用補救療法時，盡量避免應用甲硝唑類藥，應改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內滯留型慶大霉素緩釋片等;⑥間隔治療;⑦尋求新的非耐藥的抗生素;⑧研制Hp疫苗。
3.各種抗酸藥中和酸的作用相差很大，長期應用常見的不良反應是腹瀉或便秘，所有抗酸藥均產生暫時性代償性鹽酸分泌增多，對習慣性便秘者不宜使用。另應用抗酸藥宜在餐后1～2小時服用，治療時間不宜少于3個月，并避免與酸性藥、含鞣酸的藥物同服。
4.臨床常用的PPIs中，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑與地西泮、苯妥英鈉、華法林等同用，可使上述藥物血漿半衰期延長而雷貝拉唑主要通過非酶代謝，因而無明顯個體差異，療效穩定，與其他藥物的相互作用較少。埃索美拉唑是左旋異構體，相比于奧美拉唑，其體內個體差異小，療效較穩定。
5.PPIs對孕婦及兒童的安全性尚未確立，對妊娠及哺乳期婦女、兒童禁用;對嚴重肝功受損者的日劑量應予限制;另不推薦用于長期維持治療，對疑有惡性腫瘤伴發胃潰瘍者，必須排除惡性病變后再用，以免誤診。對有藥物過敏史者、肝功能障礙患者及高齡者慎用。其中奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑服后偶見有疲乏、嗜睡的反應。組胺H2受體阻斷劑雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻覺、定向力障礙，對司機及高空作業、精密儀器操作者慎用，或服用后休息6小時再從事工作。另對各藥的禁忌證、使用注意事項給予關注。
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