一、企業概況

某化工廠于1999年6月創辦，企業注冊資金為58萬元，建筑面積：1000多平方米，職工25人，產品有無色促進劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。

企業建有一個南北向4開間單層磚混結構的生產廠房和其他輔助用房。生產廠房內設3個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過

道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮(MEKP)和過氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)車間的廠房及工藝設備系自行改造、安裝，均未經具有化工專業資質的單位設計和施工安裝。

二、事故經過

2002 年1月3日07：30，過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產第一批號產品。08：30，2號釜開始生產第二批號產品。當天上午回收來的lO桶(250kg)不合格過氧化甲乙酮(退貨產品)臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內。約12：00，2號釜開始生產第五批號產品。此時，

在配制作業點上有2l桶 (525kg)半成品，在合成釜西側地面手推車上有275kg成品。12：25左右，運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15min后，洗衣粉車間發生更猛烈的爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個廠房坍塌，造成過氧化甲乙酮車間當班的4名作業人員死亡。

三、事故原因

1.直接原因

(1)操作不當使合成釜內物料劇烈反應導致沖料，在釜外發生可燃性氣液夾帶物產生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。

(2)車間結構不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導致車間內存有的約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發生持續燃燒。

(3)臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續燃燒，產生分解，發生更猛烈的爆炸。

2.間接原因

(1)某化工廠車間廠房及工藝設備均未經具有化工專業資質的單位設計和施工安裝，不具備危險化學品生產的基本條件。

(2)企業沒有相應的安全生產管理制度和操作規程，沒有事故應急救援預案。大部分作業人員沒有經過危險化學品安全培訓教育，對突發事故應急處理能力差。

(3)政府有關基層組織和職能部門監管不力，對轄區內危險化學品生產企業存在的問題和嚴重事故隱患沒有給予有力的監督和及時查處。

問題：

1.每起事故分析時，都分析直接原因和間接原因，怎樣區分于直接原因和間接原因。

2.這起事故結案歸檔材料應包括哪些資料。

參考答案：

1.按照《企業職工傷亡事故調查分析規則》中的有關規定，屬于下列情況者為直接原因：

(1)機械、物質或環境的不安全狀態：見GB 644l—1986附錄A中A.6不安全狀態。

(2)人的不安全行為：見GB 6441 1986附錄中A中A.7不安全行為。

屬下列情況者為間接原因：

(1)技術和設計上有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問題。

(2)教育培訓不夠、未經培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識。

(3)勞動組織不合理。

(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。

(5)沒有安全操作規程或不健全。

(6)沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。

(7)其他。

2.按照《企業職工傷亡事故調查分析規則》中的有關規定，這起事故結案歸檔材料如下：

(1)職工傷亡事故登記表。

(2)職工死亡、重傷事故調查報告書及批復。

(3)現場調查記錄、圖紙、照片。

(4)技術鑒定和試驗報告。

(5)物證、人證材料。

(6)直接和間接經濟損失材料。

(7)事故責任者的自述材料。

(8)醫療部門對傷亡人員的論斷書。

(9)發生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料。

(10)處分決定和受處分的人員的檢查材料。

(11)有關事故的通報、簡報及文件。

(12)注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。