中華人民共和國(guó)注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書(shū)
遺失破損補(bǔ)辦申請(qǐng)表(填寫(xiě)樣本)
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姓名 | XXX | 性別 | 男 | 出生年月 | 1980-01-01 | 近 期 一 寸 彩 照 | ||||
證件 名稱 | ?身份證 □軍官證 □港澳居民居住證或通行證 □臺(tái)灣居民居住證或通行證 □其它 | |||||||||
證號(hào) | XXXXXX19800101XXXX | |||||||||
注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書(shū) | 注 冊(cè) 號(hào) | XXXXXXXX | 證書(shū)編號(hào) | XXXXXXXX | ||||||
發(fā)證日期 | 2020-03-11 | 有 效 期 | 2021-03-11 | |||||||
聘 用 單 位 | 單位名稱 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX | ||||||||
通訊地址 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX | |||||||||
資質(zhì)證號(hào) | E123456789 | 資質(zhì)等級(jí) | X級(jí) | |||||||
聯(lián)系電話 | XXXXXXXXXXX | 經(jīng)辦人手機(jī)號(hào)碼 | XXXXXXXXXXX | |||||||
申請(qǐng)人手機(jī)號(hào)碼 | XXXXXXXXXXX | |||||||||
申請(qǐng)注冊(cè)專業(yè)（1） | XXXXXXXXXXX | 申請(qǐng)注冊(cè)專業(yè)（2） | XXXXXXXXXXX | |||||||
本人原注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書(shū)不慎遺失，已聲明作廢，現(xiàn)申請(qǐng)補(bǔ)辦本人注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書(shū)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 申請(qǐng)人（簽字）： XXX XXXX 年 XX 月 XX 日 | ||||||||||
聘用 單位 意見(jiàn) | 情況屬實(shí)，已聲明原證書(shū)作廢，同意XXX申報(bào)監(jiān)理工程師申請(qǐng)遺失補(bǔ)辦。我知道隱瞞有關(guān)真實(shí)情況和填報(bào)虛假材料是嚴(yán)重的違法行為，此次注冊(cè)申報(bào)的資料如有虛假，本企業(yè)及本人愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依法給予的處罰。
企業(yè)法定代表人（簽字）：XXX （公章） XXXX年 XX 月 XX 日
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