[格式示例如下，問卷調查須包含但不限于以下內容]

　　投資者姓名：____________ 填寫日期：_____________

　　風險提示：私募基金投資需承擔各類風險，本金可能遭受損失。同時，私募基金投資還要考慮市場風險、信用風險、流動性風險、操作風險等各類投資風險。您在基金認購過程中應當注意核對自己的風險識別和風險承受能力，選擇與自己風險識別能力和風險承受能力相匹配的私募基金。

　　以下一系列問題可在您選擇合適的私募基金前，協助評估您的風險承受能力、理財方式及投資目標。

　　請簽字承諾您是為自己購買私募基金產品【 】

　　請簽字確認您符合以下何種合格投資者財務條件：

　　符合金融資產不低于300萬元(金融資產包括銀行存款、股票、債券、基金份額、資產管理計劃、銀行理財產品、信托計劃、保險產品、期貨權益等)【 】

　　符合最近三年個人年均收入不低于50萬元【 】

　　問卷調查應至少涵蓋以下幾方面：

　　一、 基本信息，包含身份信息、聯系方式、年齡(了解客戶對收入的需要和投資期限)、學歷(了解客戶的專業背景)、職業(了解客戶的職業背景)等。

　　樣題：

　　1、您的姓名【 】 聯系方式【 】

　　證件類型【 】 證件號碼【 】

　　2、您的年齡介于

　　A 18-30歲

　　B 31-50歲

　　C 51-65歲

　　D 高于65歲

　　3、你的學歷

　　A 高中及以下

　　B 中?；虼髮?/P>

　　C 本科

　　D 碩士及以上

　　4、您的職業為

　　A 無固定職業

　　B 專業技術人員

　　C 一般企事業單位員工

　　D 金融行業一般從業人員

　　二、 財務狀況(了解金融資產狀況、最近三年個人年均收入、收入中可用于金融投資的比例等信息)。

　　樣題：

　　1、您的家庭可支配年收入為(折合人民幣)?

　　A 50萬元以下

　　B 50—100萬元

　　C 100—500萬元

　　D 500—1000萬元

　　E 1000萬元以上

　　2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投資(儲蓄存款除外)的比例為?

　　A 小于10%

　　B 10%至25%

　　C 25%至50%

　　D 大于50%

　　三、 投資知識(了解客戶對于金融投資知識的掌握，如由專業機構或行業協會組織金融知識的培訓及相關測評，通過測評的可認為客戶為該類投資的專業投資者)及投資經驗(了解客戶對于各類投資的參與情況，如客戶曾投資經歷10年以上，或投資過期權、私募基金等高風險產品，同時了解客戶的風險偏好)。

　　樣題：

　　1、 您的投資知識可描述為：

　　A. 有限：基本沒有金融產品方面的知識

　　B. 一般：對金融產品及其相關風險具有基本的知識和理解

　　C. 豐富：對金融產品及其相關風險具有豐富的知識和理解

　　2、您的投資經驗可描述為：

　　A、 除銀行儲蓄外，基本沒有其他投資經驗

　　B、 購買過債券、保險等理財產品

　　C、 參與過股票、基金等產品的交易

　　D、 參與過權證、期貨、期權等產品的交易

　　3、您有多少年投資基金、股票、信托、私募證券或金融衍生產品等風險投資品的經驗?

　　A、沒有經驗

　　B、少于2年

　　C、2至5年

　　D、5至10年

　　E、10年以上

　　四、投資目標(了解客戶的投資需求及對投資收益成長性的要求)

　　樣題：

　　1、您計劃的投資期限是多久?

　　A、1年以下

　　B、1至3年

　　C、3至5年

　　D、5年以上

　　2、您的投資目的是?

　　A、資產保值

　　B、資產穩健增長

　　C、資產迅速增長

　　五、風險偏好(了解客戶的風險承受能力，包括年齡、財務狀況、投資知識、投資經驗、愿意接受的投資期限、投資目標等及風險偏好)。

　　樣題：

　　1、以下哪項描述最符合您的投資態度?

　　A、厭惡風險，不希望本金損失，希望獲得穩定回報

　　B、保守投資，不希望本金損失，愿意承擔一定幅度的收益波動

　　C、尋求資金的較高收益和成長性，愿意為此承擔有限本金損失

　　D、希望賺取高回報，愿意為此承擔較大本金損失

　　2、假設有兩種投資：投資A預期獲得10%的收益，可能承擔的損失非常小;投資B預期獲得30%的收益，但可能承擔較大虧損。您會怎么支配您的投資：

　　A、 全部投資于收益較小且風險較小的A

　　B、 同時投資于A和B，但大部分資金投資于收益較小且風險較小的A

　　C、 同時投資于A和B，但大部分資金投資于收益較大且風險較大的B

　　D、 全部投資于收益較大且風險較大的B

　　3. 您認為自己能承受的最大投資損失是多少?

　　A. 10%以內

　　B. 10%-30%

　　C. 30%-50%

　　D. 超過50%

　　[私募基金投資者風險識別能力和承擔能力分為保守型、穩健型，平衡型，成長型、進取型等五大類，對應分值表由機構自行制定]

　　投資者風險評估結果確認書：(募集機構填寫)

　　以上問題的總分為100分，根據您所選擇的問題答案，您對投資風險的整體承受程度及您的風險偏好總得分為： _______分。

　　根據投資者風險承受能力評估評分表的評價，您的風險承受能力為：xx(機構根據評級方式自己填寫)，適合您的基金產品評級為xx(機構根據評級方式自己填寫)。

　　聲明：本人已如實填寫《私募基金投資者風險問卷調查(個人版內容與格式指引)》，并了解了自己的風險承受類型和適合購買的產品類型。

　　投資者簽字：

　　日期：

　　經辦員簽字：

　　日期：

　　募集機構(蓋章)：

　　日期：