申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、籍貫、工作單位、住址。
　　申請(qǐng)人于何時(shí)何地被告知將受到何種行政處罰，申請(qǐng)人對(duì)此持有異議，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條之規(guī)定，特此要求舉行聽證。
　　
　　　　此致
　　　　　　被申請(qǐng)機(jī)關(guān)的名稱
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日