申訴人（刑事案件的當事人及其法定代理人、近親屬、委托律師）（寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住址等基本情況，律師只需寫明姓名及其所在律師事務所名稱）

　　申訴人 對 人民法院 年 月 日（ ）字第＿＿＿＿＿＿號刑事判決（或裁定），提出申訴。

　　請求事項

　　（寫明請求事項的要點）

　　事實與理由

　?。▽懨骰镜陌盖槭聦?、審判結果以及具體的申訴理由和法律依據）

　　此致

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院

　　申訴人：

　　代書人：

　　年 月 日

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