（××××）×民監字第××號
　　……（寫明原審當事人的姓名或名稱和案由）一案，本院于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××號民事判決（或裁定），已經發生法律效力。本案經本院院長提交審判委員會討論認為，……（簡要寫明本案應當提起再審的理由）。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十七條第一款、第一百八十三條的規定，經本院審判委員會決定，裁定如下：
　　一、本案由本院另行組成合議庭進行再審；
　　二、再審期間，中止原判決（或裁定）的執行。
院長　×××
××××年××月××日
　　（院印）
　　本件與原本核對無異
書記員　×××