（××××）×刑×字第××號
　　罪犯……（寫明姓名和案由）一案，已經本院審理終結，于××××年××月××日作出（××××）×刑×字第××號刑事判決（或裁定），已經發生法律效力。其中判處被告人×××罰金人民幣××元部分，在執行期間，由于……（寫明罪犯遭遇不能抗拒的災禍等具體情況），繳納罰金確有困難。經罪犯本人提出申請，本院查證屬實。依照……（寫明對罪犯×××減少或免除罰金的具體內容）。
　　本裁定送達后即發生法律效力。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
審判長　×××
審判員　×××
審判員　×××
××××年××月××日
　　（院印）
　　本件與原本核對無異
書記員　×××