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吉林省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表.doc】
吉林省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表下載
身份證號(hào)碼 |
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| 照片 | ||||||||||||||||||
姓 名 |
| 主檢醫(yī)師意見(jiàn)：
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
性別 |
| 出生年月 |
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既往病史 | 1.肝炎 2.結(jié)核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼科 | 裸眼視力 | 右： | 矯正視力 | 右：矯正度數(shù) | 檢查者 | 醫(yī)師意見(jiàn)：
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||
左： | 左：矯正度數(shù) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
色覺(jué)檢查 | 彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查： | 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
眼病 |
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內(nèi)科 | 血壓 | / kpa | 檢查者 | 醫(yī)師意見(jiàn)：
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||
發(fā)育情況 |
| 心臟及血管 |
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呼吸系統(tǒng) |
| 神經(jīng)系統(tǒng) |
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腹部器官 | 肝 脾 腎 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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外科 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 頸部 |
| 醫(yī)師意見(jiàn)：
簽名： | ||||||||||||||||||||||||||||||
皮膚 |
| 面部 |
| 關(guān)節(jié) |
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脊柱 |
| 四肢 |
| 檢查者 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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耳鼻喉 | 聽(tīng)力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 檢查者 |
| 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||
嗅覺(jué) |
| 檢查者 |
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耳鼻咽喉 |
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口腔科 | 唇腭 |
| 是否口吃 |
| 醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||
牙齒 | （齒缺失——————+——————） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它 |
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胸部透視 醫(yī)師簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
肝臟功能 |
| 體檢結(jié)論 |
主檢醫(yī)師簽名： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
主檢醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
說(shuō)明：1.“既往病史”一欄，申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格。
2. 主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫合格、不合格兩種結(jié)論，并簡(jiǎn)單說(shuō)明原因。
