2011年執業藥師考試藥學綜合知識復習要點(5)
§4用藥指導
一 依從性
(一)依從性的含義
當患者能遵守醫師確定的治療方案及服從醫護人員和藥師對其健康方面的指導時，就認為這一患者具有依從性，反之則為不依從。依從性并不限于藥物治療，還包括對飲食、吸煙、運動及家庭生活等多方面指導的順從。
(二)患者缺乏依從性產生的后果
1.治療失敗
2.嚴重中毒
3.干擾臨床試驗結果
(三)提高依從性的方法
1.簡化治療方案
2.改善服務態度
3.加強用藥指導
4.改進藥品包裝
二 藥品的正確使用方法
㈠ 部分藥品服用的適宜時間
根據時辰藥理學，選擇適宜的服用藥品時間，可達到以下效果：
①順應人體生物節律的變 化，充分調動人體內積極的免疫和抗病因素;
②增強藥物療效，或提高藥物的生物利用度;
③減少和規避藥品不良反應;
④降低給藥劑量和節約醫藥資源;
⑤提高用藥依從性。
例如：
服用藥物應結合人體生物鐘的規律。如服用血脂調節藥洛伐他汀、辛伐他汀等，宜提倡睡前服，有助于提高療效。
一般利尿劑宜清晨服用，以減少起夜次數，避免夜間排尿過多，影響休息和睡眠。
腎上腺皮質激素的分泌具有晝夜節律性，臨床用藥可遵循內源性分泌節律進行，宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，以減少對下丘腦一垂體一腎上腺皮質系統的反饋抑制從而避免導致腎上腺皮質功能的下降，甚至皮質萎縮的后果。
多數平喘藥宜于臨睡前服用，因為凌晨0～2時是哮喘者對乙酰膽堿和組胺反應為敏感的 時間，即哮喘的高發時間。而氨茶堿則以早晨7時應用效果。
腎上腺能β2受體激動劑可采取晨低、夜高的給藥方法
維生素B2的特定吸收部位在小腸上部，餐后服用可延緩胃排空，使其在小腸較充分地吸收。
一般藥品適宜的服用時間見下表
|
服用時間 |
藥品類別 |
藥品名稱 |
| 清晨 | 腎上腺皮質激素 抗高血壓藥 抗抑郁藥 利尿藥 驅蟲藥 西藥 |
波尼松、波尼松龍、地塞米松 氨氯地平、依那普利、貝那普利、拉西地平、 氯沙坦、纈沙坦、索他洛爾 氟西汀、帕羅西汀、瑞波西汀、氟伏沙明 呋塞米、螺內酯 阿苯達唑、甲苯咪唑、哌嗪、噻嘧啶 硫酸鎂鹽類瀉藥 |
| 餐前 | 胃黏膜保護藥 收斂藥 促胃動力藥 降糖藥 鈣磷調節藥 抗生素 廣譜抗線蟲藥 伊維菌素 |
氫氧化鋁或復方制劑、復方三硅酸鎂、復方鋁酸鉍 鞣酸蛋白 甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙必利 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列奇特、 格列吡嗪、格列喹酮、羅格列酮 阿倫磷酸鈉、丙胺磷酸二鈉、氯屈磷酸鈉 頭孢拉定、頭孢克洛、氨芐西林、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素 |
| 餐中 | 降糖藥 抗真菌藥 助消化藥 非甾體抗炎藥 肝膽輔助用藥 抗血小板藥 減肥藥 分子靶向抗腫瘤藥 抗結核藥 |
二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲 灰黃霉素 酵母、胰酶、淀粉酶 舒林酸、吡羅昔康、伊索昔康、美洛昔康、 奧沙普秦 熊去氧膽酸 噻氯匹定 奧利司地 甲磺酸依馬替尼 乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉 |
| 餐后 | 非甾體抗炎藥 維生素 利尿藥 |
阿司匹林、二氟尼柳、貝諾酯、對乙酰氨基酚、 吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、雙氯芬那酸、 甲氯芬那酸、甲芬那酸 維生素B1、 維生素B2 組胺H2受體阻斷劑 西咪替丁、雷尼替丁 氫氯噻嗪 |
| 睡前 | 催眠藥 平喘藥 血脂調節藥 抗過敏藥 鈣劑 緩瀉藥 |
水合氯醛、咪達唑侖、司可巴比妥、艾司唑侖、 異戊巴比妥、地西泮、硝西泮（硝基安定）、苯巴比妥 沙丁胺醇、二羥丙茶堿 洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀 苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、特非那定、賽庚啶、酮替芬 碳酸鈣 比沙可啶、液體石蠟 |
㈡ 劑型的正確使用
1 滴丸 口服用，亦可外用和局部如眼、耳、鼻、直腸、陰道等使用。
滴丸多用于病輕急重者。注意①劑量不能過大②宜以少量溫開水送服，有些可直接含于舌下③保存中不易受熱。
2泡騰片劑 注意①供口服的泡騰片一般宜用100～150ml涼開水或溫水浸泡。②不宜讓幼兒自行服用。③嚴禁直接服用或口含。④藥液中有不溶物、沉淀、絮狀物時不宜服用。
3 舌下片 注意①給藥時宜迅速。②一般控制在5分鐘左右。③不要咀嚼或吞咽藥物。④含后30分鐘內不宜吃東西或飲水。
4 咀嚼片 常用于維生素類、解熱藥和治療胃部疾患的氫氧化鋁、硫糖鋁、三硅酸鎂等制劑。注意①在口腔內的咀嚼時間宜充分。②咀嚼后可用少量溫開水送服。③用于中和胃酸時，宜在餐后1～2小時服用。
5 軟膏劑、乳膏劑注意 ①涂敷前將皮膚清洗干凈。②對有破損、潰爛、滲出的部位一般不用。③涂布部位有反應，應即停藥，并將藥物洗凈。④部分藥物涂后可采用封包。⑤涂敷后輕輕按摩可提高療效。⑥不宜涂敷口腔、眼結膜。
6 含漱劑 注意①不宜咽下或吞下。②對幼兒、惡心、嘔吐者不宜含嗽。③按說明書的要求稀釋濃溶液。④含漱后不宜馬上飲水和進食。
7 滴眼劑使用滴眼劑時，宜注意：①清潔雙手，將頭部后仰，眼向上望，用食指輕輕將眼瞼拉開成一鉤袋狀。②將藥液從眼角側滴人眼袋內，一次滴1～2滴。滴藥時應距眼瞼2～3cm。，勿使滴管口觸及眼瞼或睫毛，以免污染。③滴后輕輕閉眼1～2分鐘，同時用手指輕輕壓鼻梁，用藥棉或紙巾擦拭流溢在眼外的藥液。④用手指輕輕按壓眼內眥，以防藥液分流降低眼內局部藥物濃度及藥液經鼻淚管流人口腔而引起不適。⑤若同時使用2種藥液，宜間隔10分鐘。⑥若滴人阿托品、氫溴酸毒扁豆堿、硝酸毛果蕓香堿等有毒性的藥液，滴后應用棉球壓迫淚囊區2～3分鐘，以免藥液經淚道流人淚囊和鼻腔，經黏膜吸收后引起中毒反應，對兒童用藥時尤應注意。⑦一般先滴右眼后滴左眼，以免用錯藥，如左眼病較輕，應先左后右，以免交叉感染。角膜有潰瘍或眼部有外傷、眼球手術后，滴藥后不可壓迫眼球，也不可拉高上眼瞼。⑧如眼內分泌物過多，應先清理分泌物，再滴入或涂敷，否則會影響療效。⑨滴眼劑不宜多次打開使用，如藥液混濁或變色時，切勿再用。⑩白天宜用滴眼劑滴眼，反復多次，臨睡前應用眼膏劑涂敷，送樣附看眼壁時間延長，利于保持夜問的局部藥物濃度。
8 眼膏劑 注意按步驟操作
9 滴耳劑 主要用于耳道感染或疾患。注意：①將滴耳劑用手捂熱以使其接近體溫。②一般一次滴入5-10滴，一日2次。③滴入后稍事休息5分鐘，更換另耳。④滴耳后用少許藥棉塞住耳道。⑤注意觀察滴耳后是否有刺痛感或燒灼感。⑥連續用藥3日患耳仍然疼痛，應停止用藥，及時就診。
10 滴鼻劑 注意：①滴鼻前先呼氣。②使頭部后仰。③一次滴入2～3滴，兒童1～2滴，一日3～4次或間隔4～6小時1次。④滴后保持后仰1分鐘，后坐直。⑤如滴鼻液流入口腔，可將其吐出。⑥連續用藥3日以上，癥狀未緩解應向執業醫師咨詢。⑦同時使用幾種滴鼻劑時，首先滴用鼻腔粘膜血管收縮劑，再滴入抗菌藥物。⑧含毒劇藥的滴鼻劑尤應注意不得過量，以免引起中毒。
11 鼻用噴霧劑 是專供鼻腔外用的氣霧劑。注意：①噴鼻前先呼氣。②頭部稍向前傾斜，保持坐位。③用力搖氣霧劑并將尖端塞入一個鼻孔，同時用手堵住另一個鼻孔并閉上嘴。④一次噴入1-2撳，兒童1撳，一日3-4次。⑤噴藥后將頭盡量向前傾，10秒鐘后坐直。⑥更換另一個鼻孔重復前一過程，用畢后用涼開水沖洗噴頭。
12.栓劑栓劑因施用腔道的不同，分為直腸栓、陰道栓和尿道栓。
(1)陰道栓 應用陰道栓時宜注意：①洗凈雙手，除去栓劑外封物。如栓劑太軟，則應將其帶著外包裝放在冰箱的冷凍室或冰水中冷卻片刻，使其變硬，然后除去外封物，放在手中捂暖以消除尖狀外緣。用清水或水溶性潤滑劑涂在栓劑的尖端部。②患者仰臥床上，雙膝屈起并分開，可利用置人器或戴手套，將栓劑尖端部向陰道口塞人，并用手以向下、向前的方向輕輕推入陰道深處。置入栓劑后患者應合攏雙腿，保持仰臥姿勢約20分鐘。③在給藥后1—2小時內盡量不排尿，以免影響藥效。④應于入睡前給藥，以便藥物充分吸收，并可防止藥栓遇熱溶解后外流;月經期停用，有過敏史者慎用。
(2)直腸栓 應用時要依次進行：①栓劑基質的硬度易受氣候的影響而改變，在夏季，炎熱的天氣會使栓劑變得松軟而不易使用，應用前宜將其置人冰水或冰箱中10～20分鐘，待其基質變硬。②剝去栓劑外裹的鋁箔或聚乙烯膜，在栓劑的頂端蘸少許液體石蠟、凡士林、植物油或潤滑油。③塞入時患者取側臥位，小腿伸直，大腿向前屈曲，貼著腹部;兒童可爬伏在大人的腿上。④放松肛門，把栓劑的尖端插入肛門，并用手指緩緩推進，深度距肛門口幼兒約2cm，成人約3cm，合攏雙腿并保持側臥姿勢15分鐘，以防栓劑被壓出。⑤用藥前先排便，用藥后1～2小時內盡量不解大便(刺激性瀉藥除外)。因為栓劑在直腸的停留時間越長，吸收越完全。⑥有條件的話，在肛門外塞一點脫脂棉或紙巾，以防基質熔化漏出而污染衣被。
13 透皮貼劑 注意：①貼敷前將皮膚清洗干凈。②取出貼片時，不要觸及含藥部位。③貼于皮膚上，輕輕按壓，不宜熱敷。④皮膚有破潰、滲出、紅腫的部位不要貼敷。⑤不要貼在皮膚的皺褶處、四肢下端和緊身底下。⑥每日更換1次或遵醫囑。
14 膜劑 供口服或粘膜外用。注意：①避孕藥壬苯醇醚膜以女用為好;男用將藥膜貼于****頭推入陰道深處。②復方炔諾酮膜從月經第5日開始服用，一日1片，連續22日，晚餐后服用，不能間斷。③復方甲地孕酮膜作為短效避孕藥，從月經第5日起，每日1片，連服22日為1周期，停藥后2～4日來月經，然后于第5日開始服下1個月的藥。④甲地孕酮膜(婦寧膜)用于避孕，用法同③;用于子宮功能出血，一次2mg，一日3次，后每3天遞減1次，直至維持一日4mg，連續20日，留學停止后，每日加服炔雌醇0.05mg或己烯雌酚1mg，連續20日。⑤毛果蕓香堿膜每日用2-3格，早起、睡前貼敷于眼角上，相當于2%濃度的滴眼劑一次2滴，一日6次。
15.氣霧劑 使用氣霧劑時，宜按下列步驟進行：①盡量將痰液咳出，口腔內的食物咽下。②用前將氣霧劑搖勻。③將雙唇緊貼近噴嘴，頭稍微后傾，緩緩呼氣盡量讓肺部的氣體排盡。④于深呼吸的同時撳下氣霧劑閥門，使舌頭向下;準確掌握劑量，明確1次給藥撳壓幾下。5屏住呼吸約0～15秒，后用鼻子呼氣。⑥用溫水清冼口腔或用o.9%氯化鈉溶液漱口，噴霧后及時擦洗噴嘴。
16.緩、控釋劑 服用緩、控釋劑的藥片或膠囊時，需要注意：①服藥前一定要看說明書或請示醫師，緩釋型口服藥的特性可能不同，另有些藥用的是商品名，未標明緩釋、或控釋”字樣，若在其外文藥名中帶有SR、ER時，則屬于緩釋劑型。②一般應整片或整丸吞服，嚴禁嚼碎和擊碎分次服用。③緩、控釋劑每日僅用1～2次，服藥時間宜在清晨起床后或睡前。
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