—、事故概況及經(jīng)過 
    1989年1月19月，吉林省遼源某啤酒廠一臺(tái)DZL4一I，27一A型鍋爐(廠內(nèi)編號(hào)2#)發(fā)生爆炸事故、死亡1人，重傷1人，輕傷4人。297平方米的鍋爐房全部催毀，鍋爐本體向左側(cè)翻轉(zhuǎn)180度，靠在1號(hào)鍋爐本體上，1號(hào)鍋爐也受到程度不同的損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失近170000元。 
    事故發(fā)生前，該鍋爐因故障停爐，正在檢修。1月19日，正在運(yùn)行的1號(hào)爐損壞，需停爐檢修，要緊急啟動(dòng)2號(hào)爐投入運(yùn)行。當(dāng)時(shí)廠內(nèi)停電，2號(hào)爐爐內(nèi)無水。16時(shí)30分。車間主任明知爐內(nèi)無水，卻命令當(dāng)班司爐點(diǎn)火烘爐。當(dāng)班司爐工也知爐內(nèi)無水，仍進(jìn)行點(diǎn)火。17時(shí)30分，廠內(nèi)送電，當(dāng)班司爐又沒有按規(guī)定將鍋爐水位上至最低允許水位就進(jìn)行調(diào)整燃燒和升壓操作。18時(shí)08分，鍋爐發(fā)生爆炸。當(dāng)班司爐在點(diǎn)火至爆炸的全過程中沒有觀察水位計(jì)、壓力表。爆炸前，安全閥也沒有動(dòng)作。 
    二、事故現(xiàn)場分析及金相分析 
    1．金相分析 
    為確定事故原因，對(duì)破口的塑性變形最大部位進(jìn)行了金相分析，其組織為鐵素體加片狀珠光體。鐵素體晶粒已拉長變形，珠光體中碳化物有球化現(xiàn)象，但沒有發(fā)現(xiàn)重新相變的淬硬組織，硬度值也基本沒有變化。 
    2．現(xiàn)場分機(jī) 
    該鍋爐自投入運(yùn)行以來，連續(xù)運(yùn)行了20個(gè)月。一真沒有可靠的水處理措施，且長期不排污。事故發(fā)生前，鍋爐結(jié)垢厚達(dá)20毫米，排污管完全被水垢堵死，鍋殼底部因沉積水垢，水渣較多，有一處已有明顯過熱變形，直徑約200毫米。水位計(jì)單只運(yùn)行，另一只早已損壞。 
    三、事故原因分析 
    1．領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，司爐違章誤操作 
    工廠領(lǐng)導(dǎo)忽視安全生產(chǎn)，片面追求產(chǎn)量，鍋爐房管理混亂，無水處理措施，特別是在鍋爐無水的情況下，違章指揮工人升火，導(dǎo)致鍋筒鋼材嚴(yán)重過熱，強(qiáng)度下降，引起爆炸。 
    2．鍋爐的安全附件不全也未進(jìn)行維修。 
    該鍋爐的壓力表和水位表一直都是單只運(yùn)行，安全閥自從安裝后一直沒有進(jìn)行校驗(yàn)。 
    四、防止此類事故的措施 
    1．使用單位領(lǐng)導(dǎo)要提高安全意識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法規(guī)。 
    2．司爐人員要進(jìn)行培訓(xùn)考核，合格后才能獨(dú)立操作。要提高人員素質(zhì)。 
    3．對(duì)安全附件要按規(guī)程要求進(jìn)行校驗(yàn)和維護(hù)。