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安全生產事故案例分析練習題(3)

來源:233網校 2006年9月18日

1996629日早晨78時,100多名村民先后來到四川省筒陽市禾豐鎮永興火炮廠開始一天的工作。兌藥切引工龍成中從材料庫中領取了幾把引線(每把1000根,長約l200毫米),走到第一個水泥工作臺,墊上木板,將引線放在上面用菜刀切成小把引線,裝入小筐放在插引工作臺旁,由插引工領去插引。龍成中在捆扎引線時,一雜工用他的切引菜刀在切引工作臺上切了500張油蠟紙。之后,龍成中肩上搭著引線在工棚插引區域來回走動,并用剛切完油蠟紙的菜刀和墊板,隨意切引線。大約840分左右,龍成中切引線時發生燃燒,引起待插引火炮發生爆炸,隨即引起待編餅火炮爆炸。在不到1分鐘的時間內,294302.4千克的火炮爆響劑的爆炸沖擊波沖毀了除廠區北側的工庫房和東側山坡上三幢工庫房外的所有建筑物,死亡39人,重傷9人,輕傷40人,直接經濟損失約為300萬元。請分析事故原因以及應采取的預防措施。

答題思路:經調查,簡陽聲公安局曾明確要求永興火炮廠引發這起事故的廠房只能作為卷筒、封底、編餅等非危險工序的生產,所有危險工序及庫房都必須設在山上新建廠房內,全廠職工人數不得超過30人。而事故發生時,廠房內切引、插引等危險工序與封底、封面和編餅等一般工序混于同一廠棚內,全廠職工114人,嚴重超員。生產現場工序混亂,兌藥切引工違章操作是這起特大火災爆炸事故的主要原因。

    因煙花爆竹生產,所用原料具有一定的危險因素,國家對從事煙花爆竹生產企業的開辦條件、安全生產管理、煙火藥管理、倉儲、運輸及銷售等環節都進行了嚴格的規定,要求企業根據國家有關規定制定本企業的安全生產責任制和各工種的安全操作規程,并嚴格執行。

    本案例中,發生事故的永興火炮廠在19964月中下旬,曾因崗位混雜、生產工人超過核定人數等問題被有關部門要求停產整頓。但該廠623日未經任何部門檢查驗收,就擅自分成兩個獨自生產經營的大組恢復生產。恢復生產后仍然違章把非危險工序與危險工序混在一起。該廠整頓期間將生產工人裁至23人,符合30人的核定人數。但恢復生產后至發生事故的7天內,該廠增加了91人。工廠對新來人員僅簡單強調不準帶煙火和穿硬底鞋等安全常識,就安排上崗生產。包括廠長在內的管理人員中也只有正廠長一人經過正規培訓,兌藥、切引等危險崗位作業人員均未參加過培訓考核,造成違章操作,兌藥比例嚴重錯誤,裝藥量超標并使用違禁藥品雄黃等事故隱患,最終因兌藥切引工錯誤切引,生產現場工序混亂釀成特大火災爆炸事故。這起事故負主要責任的正、副廠長因目無法紀,一意孤行,違章指揮被提交司法機關,追究刑事責任。

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