安全工程師《管理知識》考點之軌跡交叉理論作用原理

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　　軌跡交叉理論作用原理

　　軌跡交叉理論將事故的發生發展過程描述為：基本原因一間接原因一直接原因一事故一傷害。從事故發展運動的角度，這樣的過程被形容為事故致因因素導致事故的運動軌跡，具體包括人的因素運動軌跡和物的因素運動軌跡。

　　(1)人的因素運動軌跡

　　人的不安全行為基于生理、心理、環境、行為等方面而產生。

　　1)生理、先天身心缺陷;

　　2)社會環境、企業管理上的缺陷;

　　3)后天的心理缺陷;

　　4)視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異;

　　5)行為失誤。

　　(2)物的因素運動軌跡

　　在物的因素運動軌跡中，在生產過程各階段都可能產生不安全狀態。

　　①設計上的缺陷，如用材不當、強度計算錯誤、結構完整性差、采礦方法不適應礦床圍巖性質等;

　　②制造、工藝流程上的缺陷;

　　③維修保養上的缺陷，降低了可靠性; ④使用上的缺陷;

　　⑤作業場所環境上的缺陷。

　　在生產過程中，人的因素運動軌跡按1)→2)→3)→4)→5)的方向順序進行，物的因素運動軌跡按①→②→⑧→④→⑤的方向進行，人、物兩軌跡相交的時間與地點，就是發生傷亡事故的“時空”，也就導致了事故的發生。

　　值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。例如有時物的不安全狀態誘發了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進了物的不安全狀態的發展，或導致新的不安全狀態出現。因而，實際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進行，而是呈現非常復雜的因果關系。

　　若設法排除機械設備或處理危險物質過程中的隱患，或者消除人為失誤和不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運動軌跡不能相交，危險就不會出現，就可避免事故發生。

　　對人的因素而言，強調工種考核，加強安全教育和技術培訓，進行科學的安全管理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產生，就等于砍斷了事故產生的人的因素軌跡。但是，對自由度很大且身心性格氣質差異較大的人是難以控制的，偶然失誤很難避免。

　　在多數情況下，由于企業管理不善，使工人缺乏教育和訓練或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完備，導致了人的不安全行為或物的不安全狀態。

　　軌跡交叉理論突出強調的是砍斷物的事件鏈，提倡采用可靠性高、結構完整性強的系統和設備，大力推廣保險系統、防護系統和信號系統及高度自動化和遙控裝置。這樣，即使人為失誤，構成1)→5)系列，也會因安全閉鎖等可靠性高的安全系統的作用，控制住①→⑤系列的發展，可完全避免傷亡事故的發生。

　　一些領導和管理人員總是錯誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員“違章作業”。實際上，人的不安全行為也是由于教育培訓不足等管理欠缺造成的。管理的重點應放在控制物的不安全狀態上，即消除“起因物”，這樣就不會出現“施害物”，“砍斷”物的因素運動軌跡，使人與物的軌跡不相交叉，事故即可避免。這可用圖1—6加以說明。

　　實踐證明，消除生產作業中物的不安全狀態，可以大幅度地減少傷亡事故的發生。例如，美國鐵路列車安裝自動連接器之前，每年都有數百名鐵路工人死于車輛連接作業事故中，鐵路部門的負責人把事故的責任歸咎于工人的錯誤或不注意。后來，鐵路部門根據政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，車輛連接作業中的死亡事故也因此大大地減少。

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