二、事故原因分析
1. 事故的直接原因
經現場勘查、取證和綜合調查分析認定,這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是:41116回風巷探巷因停電停風造成瓦斯積聚,在排放瓦斯過程中,由于安設在41114運輸巷的4臺局部通風機同時運轉,且41116回風巷因積水回風不暢,41114運輸巷局部通風機以里部分巷道內風流不穩定發生循環風,致使41114運輸巷第四聯絡巷附近巷道內的瓦斯濃度達到爆炸極限。現場人員違章拆卸礦燈引起火花,造成瓦斯爆炸,進而導致煤塵參與爆炸。
2.事故間接原因
(1)采區生產布局不合理。發生事故的×采區一翼11號煤層中就布置了2個采煤工作面、1個綜采準備工作面和6個掘進工作面,采掘作業過于集中。將41114工作面分成兩段回采,即在41114綜采工作面前又布置一個41114高檔普采工作面,造成通風系統不合理。
(2)企業輕視安全工作。該礦較長時間以來沒有按規定召開“一通三防"安全例會,研究解決礦井“一通三防”方面存在的問題。違反《煤礦安全規程》,超通風能力組織生產。
(3)作業現場違反《煤礦安全規程》第一百四十六條等規定,違章排放瓦斯。在排放瓦斯過程中,未在排放瓦斯影響的區域設置警戒,也未采取停電、撤人等措施。礦山救護隊員作業時未佩戴呼吸器。
(4)該礦“一通三防”管理混亂。現開采的11號煤層具有煤與瓦斯突出危險,在未開采保護層,也未進行瓦斯預抽的情況下,進行采掘作業,違反《煤礦安全規程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出細則》第二條的規定;未按規定配備自救器和便攜式瓦斯檢測儀;在用礦燈數量不足,經常出現過放電使用的情況;局部通風機更換后不及時調換機電設備管理的牌板,造成誤開、停局部通風機;采掘工作面瓦斯超限和局部通風機無計劃停電停風頻繁,事故當月27天,有據可查的瓦斯超限達23次,無計劃停風達17次,采掘工作面安裝的瓦斯斷電儀發生故障15次;對防塵工作不重視,掘進工作面遇到斷層時,便將防塵水管改成壓風管使用。
(5)礦規章制度不健全,不落實。礦領導值班不認真履行職責,沒有定期召開安全辦公會;重要的技術措施編寫和審批制度不健全,把關不嚴,針對性不強,如通風行人下山延伸掘進工作面在未編制作業規程的情況下就安排開工掘進。
(6)企業對職工缺乏必要的培訓和教育,職工安全意識淡薄,素質低。該礦一線職工70%是農民協議工。由于缺乏安全培訓,都不具備起碼的安全常識,甩掉煤電鉆綜合保護裝置作業、用新鮮風流吹瓦斯監測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴重違章現象屢見不鮮。
(7)礦務局安全管理松弛,監督不力。礦務局對該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過度集中生產等問題,沒有及時采取措施予以制止。對礦井風量不足、瓦斯經常超限等重大事故隱患沒有引起足夠重視,認真對待。有關業務部門監督、檢查不力。